編者按：
到今年底，全國所有統籌地區將全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，這項改革對促進醫療機構主動控制成本、規範診療行為起到了積極作用，但仍面臨諸如醫療服務質素、醫保基金使用效率、參保人員滿意度等多方面的挑戰。
近期，第一財經啟動「醫保支付方式改革大調研」，前往江蘇、河南、安徽等地進行采訪，廣泛聽取醫保管理者、醫療機構、醫務人員以及參保人員的意見和建議，旨在全面了解醫保支付方式改革的實踐，深入探討改革行程中遇到的挑戰與問題，以期為改革凝聚更多的社會共識，促進醫療醫保醫藥的協同發展。相關報道將陸續釋出。
深化醫保支付方式改革作為醫保改革的一項重要任務，寫入了二十屆三中全會決定中。按照既定的日程表，到2024年年底，全國所有統籌地區全部開展按病種或病組付費方式改革。
從啟動試點到全覆蓋的5年間，按病組（DRG）/病種分值（DIP）支付方式改革對促進醫療機構主動控制成本、規範診療行為起到了積極的作用。但也像其他DRG付費先行國家一樣，醫療機構在支付方式改革的過程中出現了諸多的「異化」行為，如分解住院、低標準入院、挑選輕癥、推諉重癥、費用轉嫁、不合理的績效分配等問題，讓一線醫護人員「叫苦」，也損害了參保人的利益。
第一財經在地方采訪時發現，近來醫療機構應對支付方式改革的「異化」行為突出體現為「沖量」，即醫院過度擴大醫院服務量，在地方醫保基金增速放緩的情況下，「沖量」引發全國多地DRG/DIP的點值貶值（實行費率法的地區體現為基準費率下降）。
中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜認為，醫療機構過度沖量將使醫保支付改革陷入「死亡螺旋」困境，在基金總量不變或增長率低於沖量增長率的情況下，點值貶值，所有醫院利益都會受損，主動控費才是醫療機構在DRG/DIP支付方式改革下的最優選擇。
7月23日，國家醫保局辦公室釋出【關於印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案並深入推進相關工作的通知】。
國家醫保局相關負責人對第一財經表示，DRG/DIP2.0版透過更加科學的分組規則在一定程度上規避了醫療機構沖量的風險，但若要更加有效抑制這種行為，需要醫保醫療改革的協同，地方醫保部門和醫療機構建立起定期的資訊溝通機制，地方醫保部門也需要創新監管模式。
醫療機構「異化」行為為何產生
DRG付費，即按疾病診斷相關分組付費，根據疾病診斷、治療方式和病人個體特征等情況形成不同的診斷相關組，每一個診斷相關組確定統一付費標準；DIP付費，即按病種分值付費，根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算分值點值，形成支付標準。
國家醫保局於2019年啟動了DRG/DIP的支付方式試點；2021年11月提出【DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃】，逐步在全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP支付方式改革工作。
國家醫保局的數據顯示，截至目前，已有384個統籌地區開展了DRG/DIP支付方式改革，占比超過90%，其中26個省份所有的統籌地區實作了支付方式改革的全覆蓋。改革地區參保人員個人負擔一年累計約減少215億元。
現實中，DRG/DIP的支付方式改革對醫療機構既有的管理模式、盈利模式、績效考核制度都形成了新的挑戰，出現了一些醫療行為的扭曲，比如業內流傳的「醫生不敢看病了」「一手拿手術刀，一手拿小算盤」，推諉「低分」病人等，同時有醫療機構也表示，醫院出現虧損、DRG/DIP限制新技術發展等。
廖藏宜認為，DRG付費改革引發的醫療服務不良行為，本質上是原有醫保各類違法違規行為的「延續」，是DRG明確病種組合支付標準背景下醫療機構的消極應對行為，醫療資源不合理利用加劇，在浪費資源的同時加重了患者負擔，損害了參保人合法利益。
一位地方三甲醫院院長對第一財經表示，按專案付費實行了幾十年，醫療機構人員對於DRG/DIP支付改革後確實有不太適應之處。
一位資深的醫療問題研究者表示，現在臨床已經出現很多讓「老醫生」們「嘆為觀止」的醫療行為，有臨床醫生對一些本可以保守治療的疾病采用了花費更加高昂的治療方法，因為DRG/DIP規則規定，手術組的費用要高於操作組，操作組又高於保守治療組，所以醫生會選擇比較高的組別來為病人醫治。
有些地方還出現了「非醫囑出院率」高漲的情況。「有醫療機構臨床醫生和收費護士就站在病人的病床前，盯著收費系統來做診療決策，當醫療資源消耗快達到醫保定價天花板，就和病人說必須出院了，如果不出院明天醫保就不給你報銷了，讓患者和家屬自己主動要求出院而非醫囑出院。」上述研究者說。
現實中，也有一些地方由於DRG/DIP支付改革規則制定得不合理，導致醫療機構過分內卷，從而出現了推諉病人等不良後果。具體表現為部份醫療機構面對資源消耗高、治療難度大或是潛在經濟負擔重的重癥患者時，可能會選擇拒收或是推諉這些患者。
記者在與醫院院長交流時，院長們均表示，公立醫院一定不能拒收患者，同時也希望醫保部門能夠進一步完善規則，對這類收進來可能就要科室貼錢治病的病例能夠有特殊的支付方式。
而此次通知中就提出，對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，特例單議數量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5%以內。
如何避免醫療機構「沖量」
全國很多地區都出現了DRG/DIP的點值（分值單價）快速貶值。從DRG/DIP原理上來看，點值（分值單價）的大小主要與醫保基金的盤子和醫療機構提供的服務量相關。
廖藏宜認為，醫療機構的「沖量」沖動來自於對DRG/DIP支付方式改革定價邏輯的不了解。
以DIP為例，有醫療機構認為，DIP付費下，過度控費會降低全市DIP病種的基準分值，從長遠來看不利於自身利益最大化。但實際上，在DIP付費下，控費是單一醫療機構的最優博弈選擇，控費雖然降低基準分值，但在基金總量不變或增加的情況下，能夠增加分值單價，從而讓所有醫院都得利。
「我對支付方式改革期待的一種理想狀態是，醫療機構按照DRG/DIP的要求去提高技術和服務水平，同時提高內部管理來控制不合理的服務，醫保部門能夠按照我們提供的合理服務來支付，不要讓醫院虧損。」上述地方三甲醫院院長說。
「面對醫療機構的沖量沖動，醫保部門應該建立一套與醫療機構溝通對話的機制，及時向醫療機構通報醫保基金執行和點值下降的情況，這樣有助於醫療機構及時地調整醫療服務的行為，從而避免醫療機構因資訊不對稱而引發的點值下降。」國家醫保局相關負責人說。
這位相關負責人表示，要避免點值下降首先是要把醫保基金總額預算做足，從源頭杜絕「錢不夠分」的問題，其次就是要加強與醫療機構的及時溝通，讓醫療機構知道盲目沖點數並不劃算，最終得不到它想要的利潤，同時還要完善配套政策，比如DIP技術規範一個月一結算，不再是等到年底清算，這樣醫院就能及時發現點值的下降，從而及時糾正它的醫療行為。
加強三醫改革協同是解決支付方式改革中各種矛盾的必由之路。通知提出，各統籌地區要進一步落實關於向社會公布醫保基金執行情況等要求，定期向定點醫藥機構等「亮家底」,提高工作透明度。鼓勵各統籌地區探索成立「醫保數據工作群組」，由不同級別、不同類別的醫藥機構代表組成，人數不少於8人，成員每年更換調整。數據工作群組配合地方醫保部門及時、全面、準確通報本地區醫保基金執行整體情況、分項支出、醫療機構費用分布等，促進醫保數據和醫療數據共享共通， 形成共同治理、良性互動的良好改革氛圍。
廖藏宜認為，醫院要避免走入這種「死亡螺旋」的困境，必須要有正確的盈虧觀。醫保基金只解決了醫院的收入端問題，盈虧主要與醫院的成本支出相關，醫院必須形成成本管控的意識，不能再一味地想要過度醫療或是盲目擴張。同時，醫保透過戰略購買去引導醫院，並對醫院進行監管，也不應是硬性的行政強約束，而應是一種正向的經濟激勵引導。
