敦煌市醫療保障局成立以來，堅決貫徹落實黨中央、國務院、省、市決策部署，始終把加強醫保基金監管作為首要任務，積極擔當、主動作為，透過完善制度、加強監管、提高資訊化建設水平等一系列措施，堅持「五個強化」的工作思路，大力推動醫保基金常態化監管走深走實。
強化醫保基金日常監管常態化。 敦煌市醫保局健全完善工作機制，細化監督檢查工作規範和要求，提高了日常監管規範化水平。堅持「逢單必審、審撥分離、有疑必查、全程監管」的基金監管原則，嚴格執行「書面稽核100%、實地稽核50%以上、會議研究、簽字復審、基金支付」基金使用閉環程式，落實日常核查全覆蓋。2023年，書面稽核住院費用清單19803 份，實地稽核住院病歷10404份，抽審率達到52.5%，稽核扣款病例2393份，抽查大額處方6680份，抽查率達到68%，按照基本醫療保險稽核規程，根據服務協定條款，追回違規資金84993.2元。
強化醫保基金專項整治常態化。 敦煌市醫保局加強部門協調聯動機制，聚焦重點領域、重點機構、重點行為，組織開展了中醫康復理療、高值醫用耗材、血液透析、職工參保繳費基數、長護險等7項領域的專項整治檢查，並針對專項檢查中存在問題進行了書面通報，召開了集中反饋會議，開展了5次警示教育約談會議。其中集體約談4次、個別約談1次。會同公安部門對意外傷害住院人員醫保基金使用情況進行了稽核。聯合衛健部門對門診慢特病病種及報銷情況進行了專項檢查，共查處違規使用醫保基金的定點醫藥機構5家，追回違規資金14990.23元。
強化醫保基金飛行檢查常態化。 敦煌市醫保局用好飛行檢查結果，聚焦典型性、頑固性、復雜性違法違規問題，依法依規進行處理。2023年，省飛檢對敦煌市醫院和飛天藥業連鎖藥店26分店的2021-2022年醫保基金使用情況進行了檢查，並對違規金額全部追回；對於敦煌市醫院存在超頻次收費、超標準收費、串換診療專案收費的行為，給予行政處罰；對於飛天藥業26分店的違規報銷行為，給予暫停醫保刷卡30天的處罰。
強化醫保基金智能監控常態化。 敦煌市醫保局依托醫保資訊平台，充分運用醫保智能監管子系統，完善基金管理制度和稽核檢查機制，明確了各項職責和工作流程，規範了醫保基金的使用和管理。結合「三抓三促」行動，全面推動智能監管子系統的套用，確保各項監管措施得到有效執行，持續加大基金監管力度。
強化醫保基金社會監督常態化。 敦煌市醫保局面向社會聘請了22名社會監督員參與醫保基金監督檢查，參與日常和專項監督檢查4次，公開曝光違法違規和欺詐騙保典型案例2例。透過敦煌醫保微信公眾號平台，對外釋出了打擊欺詐騙保投訴舉報方式的公告，完善舉報投訴機制，暢通投訴渠道，主動接受廣大人民群眾監督。同時，加強與媒體的溝通和合作，及時在各大媒體釋出醫保基金的監管資訊，接受社會公眾的監督和評價。
下一步，敦煌市醫保局將持續以基金安全為主業主責，全方位開展政策宣傳，及時回應社會關切，落實落細便民措施，不斷完善監管體制機制，推動醫保基金監管常態化、全覆蓋，以高質素監管促進「醫保患」三方協同發展，促進醫保醫療「相向而行」，造福廣大民眾。
（賀鳳翔）
