為什麽一定要交醫保？還有其他更實惠的選擇嗎？

8月26日國家醫保局印發【關於做好2024年城鄉居民基本醫療保障有關工作的通知】，其中引起廣大參保人註意的是，居民醫保籌資人均財政補助標準較上年增加30元、個人繳費標準較上年增加20元，達到每人每年不低於670元和400元。

對於部份參保人的三大問題「為什麽一定要交醫保」、「逐年上漲的醫保費到底值不值」、「如果不選基本居民醫保的話，還有更實惠的選擇嗎」，筆者和廣大老百姓推心置腹聊一聊，請務必看到最後。

醫保與參保人之間是什麽關系？

參保人有權力去問「我每年交上去幾百塊錢究竟去哪兒了」這個問題，醫保部門有義務接受監督並解釋清楚。那麽首先解釋清楚醫保和參保人之間是什麽關系？僅僅是「收錢」和「管錢」的關系嗎？並非這麽簡單。

1.代表參保人權益的委托代理關系

為消除參保人對醫保可能存在的誤解，筆者想幫助參保人簡單梳理醫保部門與參保人之間的關系。由於單個患者抵禦疾病風險的能力較弱，並且在與醫療服務提供方、藥企等的博弈和談判中處於弱勢。因此，醫保部門與參保人（患者）之間構建委托代理的關系，通俗來說，就是參保人將醫保費（包括財政補助）委托給醫保部門進行高效使用、分攤風險。這不僅是基本醫保的參保原理，更是所有保險的原理。

而為什麽一定要交醫保費？我們不妨來設想一下，如果沒有基本醫保制度怎麽樣？首先毋庸置疑，居民今年每人會省下來400塊。然後呢？眼前來看，普通門診、「兩病」門診、特殊病門診、普通疾病住院、意外傷害住院、「雙鍊結」藥品、大病保險、醫療救助等醫療保障待遇就無法享受報銷了。

無法忽視的是，疾病的到來從來不與人商量，不會等著打拼奮鬥、功成名就後才出現。目前受環境暴露、生活方式、工作壓力等因素影響，人群疾病發病率增高，尤其是慢性病年輕化、重疾年輕化趨勢明顯。同時，相當數量的人諱疾忌醫，心虛地在等一個最終宣判、一個契機，一旦身體不適發生醫療費用，費用單上明晃晃的數碼恐怕400塊錢難以覆蓋。

長遠來看，城鄉居民參保率越高，醫保基金抗風險能力越強，同時，醫保部門所代表的廣大參保人的話語權越大，越有和其他相關方談判、帶動改革的能力。如果失去談判博弈的話語權，到時候恐怕便是真正的「人為刀俎，我為魚肉」了。

2.參保人有權參與監督和反饋

筆者發現參保人對醫保待遇享受的規定是有誤解的，比如15天必須出院，但國家醫保局出台的醫保相關法規、政策裏面沒有對住院天數、單次治療費用進行限制的規定，2022年國家醫保局還專門印發了【關於全面排查並取消醫保不合理限制的通知】，要求各地醫保部門全面深入排查對醫療機構的不合理限制存在問題的地方已完成清理。醫保部門鼓勵參保人在該種情況下積極參與監督和反饋。

另外，醫保基金的使用是公開透明的、接受監督的。社會監督員從社會公眾的角度對基金的使用進行監管，讓醫保知識得到正確全面的理解。在協助醫保部門加強基金監管的同時，也形成社會各界廣泛參與醫保基金監管工作的良好氛圍。

為什麽要漲20塊？

今年居民醫保繳費規定財政補助漲30元，居民個人漲20元。為什麽又漲20塊？參保人每年交的錢去哪兒了？對於此類問題，筆者在此稍作解釋，每一個醫保成就的背後都有無數參保人的受益。

1.醫療保障範圍的擴大

隨著醫療技術的發展和醫療需求的增長，醫保覆蓋的藥品種類、診療專案、醫用耗材等範圍不斷擴大，納入定點的醫療機構也越來越多。

（1）3088種藥品的醫保目錄

2003年「新農合」建立初期僅有300余種藥品能報銷，2018年5月國家醫保局成立以後，2019年起每年調整，目前已是第9版（2023版），藥品總數達到3088種（西藥1698種+中成藥1390種），另有中藥飲片892種，包括腫瘤用藥、慢性病用藥、罕見病用藥、兒童用藥等。

註意：醫保藥品實行通用名管理。如果把上市特許的藥品數量減去3088，得出十多萬個藥品沒進醫保的結論，這樣的人不是「傻」就是「壞」。

自2018年國家醫保局組建成立以來，每年開展一次醫保藥品目錄的動態調整工作。醫保藥品目錄「有進有出」的動態調整新機制的建立，不僅更好地滿足了人民群眾日益增長的健康需求，更為中國重大疾病治療比肩國際水平帶來了重大機遇。2024年國家醫保藥品目錄調整，共收到企業申報資訊626份，涉及藥品（通用名，下同）574個。經稽核，440個藥品透過初步形式審查。與2023年相比，申報藥品數量有所增加。

（2）激增的異地就醫需求

為適應人口流動背景下的醫療保障需求，中國於2016年啟動了住院費用跨省直接結算工作，省內及省外異地就醫人次持續增加。根據國家醫保局7月25日釋出的【2023年全國醫療保障事業發展統計公報】，2023年，全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫2.43億人次，異地就醫費用7111.05億元。

（3）已然不低的報銷比例

除開逐漸擴大的報銷範圍不談，政策範圍內報銷比例已然不低。據【2023年全國醫療保障事業發展統計公報】顯示，居民醫保住院費用目錄內基金支付比例68.1%，三級、二級、一級及以下醫療機構支付比例分別為63.2%、72.4%、80.8%。

另外還有兩病（高血壓、糖尿病）門診用藥的保障機制、各地醫保探索並取得相當成效的輔助生殖進醫保、失能人員長護險部份籌資由醫保劃撥（建議應盡快建立單獨籌資渠道）、廣大參保人的大病補助、困難人群的醫療救助等等，醫保始終貫徹「以人為本」，保障參保群體全人群、全方位、全生命周期的健康。

2.醫療保障費用的持續增長

（1）醫療費用增速遠超GDP增速

2009年新醫改以來，中國衛生健康事業取得了一系列舉世矚目的成就，但同時，中國衛生費用也快速增長，2010-2021年間衛生總費用的平均增速為12.9%，而2013年至2021年，中國本地生產總值（GDP）年均增長6.6%。

中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文認為， 醫療費用增長控制在10％左右是比較好的結果，但這也是6%左右GDP增長難以覆蓋的。 國家醫保局成立以來，迅速開展了帶量采購、支付方式改革、基金監管等大量工作，但由於醫療福利的剛性和基金增長的慣性，近兩年基本醫保基金籌資增長仍連續低於支出增長。

根據2019-2023年的【全國醫療保障事業發展統計公報】，2023年是過往4年中，醫保基金總支出增速最快的一年，原因與衛生費用快速增長不無關系。醫療支出費用持續增長的態勢下，就算報銷比例不變，醫保支出和個人支出都在絕對增長。

（2）突破20%大關的住院率

縱向來看， 2023年，無論居保還是職保，參保人的住院率均突破20%大關。根據歷年【全國醫療保障事業發展統計公報】顯示，居民醫保住院率從16.3%上漲到20.7%。

2023年，參加居民醫保人員享受待遇26.1億人次，比上年增長21.1%。 其中，普通門急診20.8億人次，門診慢特病3.4億人次，住院2億人次。次均住院費用7674元，其中，在三級、二級、一級及以下醫療機構（含未定級）的次均住院費用分別為12765元、6205元、2943元。居民醫保參保人員住院率為20.7%。

圖片來源：國家醫保局

橫向來看， 住院率水平高已成為中國醫療衛生行業的特征。根據2019年權威醫學雜誌【柳葉刀】發表的一項跨國對比的研究，中國的門診率接近世界平均水平，但住院率遠高於世界平均水平（Moses et al.，2019），2017年中國住院率即超過美國、英國、日本、意大利和南韓等國家。

圖片來源：王貞、封進、劉一恒，2023：【門診待遇非線性定價與住院率——來自城鄉居民基本醫保的證據】，【經濟研究】第12期。

中國住院率如此高、且仍保持高速增長態勢的原因復雜，但如何歸因？難道真的將其歸因於居民收入提高？但是英美等國的人均GDP遠高於中國。或是歸因於國民素質下降和老齡化？但是日本的老齡化程度比中國更高。其中可能的原因由於篇幅有限，筆者在此不做過多討論分析，但是住院率和住院費用高速增長這一結果不僅導致個人疾病負擔很重，也給醫保基金造成極大壓力。

不選基本醫保還有更好的選擇嗎

黨的二十大報告提出，要促進多層次醫療保障有序銜接，積極發展商業醫療保險。在厘清基本醫療保險和商業醫療保險責任邊界的基礎上，醫保部門探索采取了一些措施，如推動資訊共享、支持經辦協同等助力商業醫療保險發展。

商業保險（商保）和基本醫療保險（基本醫保）在中國的醫療保障體系中扮演著不同的角色、起到相互補充的作用。基本醫保是一種社會保障形式，其目的是透過公共資金來減輕個人因疾病所產生的經濟負擔，實作社會公平糊醫療資源的合理分配。而商業保險則是基於市場機制，透過個人購買保險產品來獲得額外的醫療保障，其主要特點是追求利潤。

除了基本居民醫保外，帶病體人群想要購買其他保險是否容易？ 【全國第六次衛生服務統計調查專題報告】顯示，中國慢病人群數量已超4億人。現在中國慢病人群中，15歲以上人群發病率超34%，65歲以上人群發病率超60%，但以他們為代表的「帶病體人群」在購買商業保險時往往受到諸多限制。

基本居民醫保在財政補貼占大頭的情況下尚且處於「緊平衡」狀態，更何況是要以盈利為目的的商業保險呢？商業保險公司會根據風險評估來決定是否承保以及保費的定價，如參保前必須體檢，而基本醫保作為社會保障，則不可以選擇參保人。在有基本醫保的基礎上，廣大群眾可根據自身需求選擇商業保險，為自己建立更全面的健康保障。

基本醫保只能依靠「全民參保」後強大的議價能力來為全民健康保基本，「人人為我、我為人人、互助共濟」，醫療保險寧可備而不用，不能用時無備！