總額付費不等於一刀切！縣域醫共體醫保結算規則詳解

2023年底，國家衛生健康委聯合國家醫保局等10部門印發【關於全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見】（以下簡稱【指導意見】），對推進縣域醫共體建設提出了一系列支持政策。其中醫保基金結算方面的支持政策主要包括對緊密型縣域醫共體實行醫保基金總額付費，穩步推進縣級醫院實行DRG/DIP付費，對適宜基層開展的部份病種逐步探索不同層級醫療機構同病同付，等等。

開展縣域醫共體建設，是促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，構建分級診療秩序的重要舉措。各級醫保部門應按照【指導意見】所提出的原則要求，結合當地實際，積極探索實踐，建立與縣域醫共體發展相適應的醫保基金總額付費結算辦法。

當前有一些觀點認為，對縣域醫共體實行醫保基金總額付費就是由醫保部門根據縣域醫共體所服務的參保群眾數量與醫保基金人均籌資額度，將醫保基金總額核定後撥付給縣域醫共體。 這一理解其實是將縣域醫共體醫保基金總額付費演繹成了按人頭付費。

實際上，多年的改革實踐探索已經充分證明，按人頭付費的醫保支付方式有其特定的適用範圍，並不適用所有的醫療服務場景。 簡單削足適履式地擴大按人頭付費適應範圍，不但無法有效解決參保群眾的醫療保障問題，也與黨中央、國務院所確定的建立多元復合式醫保支付方式的改革方向有所偏離。

不僅如此，將醫保基金以按人頭付費形式撥付給縣域醫共體，簡單地一包了之，還將弱化醫保部門職責，導致醫療服務供需雙方力量失衡，極大制約醫保支付方式在醫改中杠桿作用和導引作用的有效發揮；同時，醫保基金監管力量也將被嚴重削弱，參保群眾的醫保權益難以得到保障。

由此可見，對於縣域醫共體實行醫保基金總額付費的錯誤認識如果不能及時厘清，將極有可能影響到縣域醫共體的順利推進和發展。

在筆者看來，對縣域醫共體實行醫保基金總額付費，實質上就是在一個醫保結算年度內，對在縣域醫共體內發生的醫療服務費用，由醫保部門按照議定規則，以縣域醫共體作為核算與結算主體，確定醫保基金結算總金額。 由此可見，實施縣域醫共體醫保基金總額付費工作的關鍵是確定醫保基金結算規則。

由於不同疾病在縣域醫共體內的醫療服務場景不同，醫療費用的發生機理也各不相同，客觀上需要根據不同的醫療服務場景和醫療服務型別，結合縣域醫共體的特點來制定科學合理的醫療費用結算辦法。

一般來說，醫療服務場景及型別主要包括急性發作期中短期住院、非急性發作期長期住院、普通門診、門診慢特病診治。與之對應的醫療費用醫保基金結算辦法可概括如下。

對急性發作期中短期住院，主要實行DRG/DIP醫保支付方式。 第一， 制定統一的基層病種，實作縣域內不同醫共體和醫共體內不同層級醫療機構的同病同付； 第二， 對在縣級醫院開展的其他非基層病種，根據醫院的不同等級和不同型別，細化DRG/DIP醫保結算規則； 第三， 對疾病患者在縣域醫共體內不同層級醫療機構發生的住院醫療費用，實行差別化的待遇報銷政策； 第四， 疾病患者在一個住院治療周期內、接受縣域醫共體內不同層級醫療機構接續性醫療服務的，按規定連續計算起付線。

對非急性發作期需要長期住院的精神類、護理類、康復類等疾病醫療，主要實行按床日付費。 患者在縣域醫共體內不同層級醫療機構接受住院醫療服務享受差別化的待遇報銷政策。

對參保群眾的普通門診，需根據家庭醫生簽約服務工作進展情況，制定具有針對性的結算辦法。 對於已經完成了家庭醫生簽約並由簽約醫生提供了實質性簽約服務的參保群眾的普通門診，根據縣域醫共體所覆蓋的參保群眾數量、人員結構、不同年齡人員的常見病多發病發病率、普通門診的歷史醫療費用等數據，對年度內發生在縣域醫共體的普通門診醫療費用進行預算並按月預付，根據醫療服務品質供給情況，結合日常監測和考核結果，進行年度核算和清算；對未簽約或者未提供實質性簽約服務的參保群眾的普通門診，可探索實踐按普通門診疾病診斷分組（APGs）付費、按人頭定額付費等醫保基金結算辦法。

對醫保門診特殊慢性病，根據不同的疾病型別，對在診療過程中發生的醫療費用可以考慮實行按單病種付費，或參照住院待遇標準實作門診和住院的待遇銜接。具體來說， 第一， 制定並統一醫保門診特殊慢性病目錄，明確按單病種付費或者參照住院待遇標準進行付費的門診特殊慢性病病種； 第二， 針對不同的醫保門診特殊慢性病病種，制定對應的醫保基金付費辦法； 第三， 患者在縣域醫共體內不同層級醫療機構接受門診特殊慢性病診治和處方服務的，享受差別化的待遇報銷政策。

有了上述醫保基金結算規則，醫保部門就可以對縣域醫共體開展醫保基金總額付費工作。具體步驟有三。

首先是確定年度預算。 上年末或者本年初，對統籌區域內本年度醫保基金支出按照急性發作期中短期住院、非急性發作期長期住院、普通門診、門診慢特病、異地就醫等不同的醫療服務場景進行分類預算。在此基礎上，分別確定急性發作期中短期住院DRG/DIP病組（種）醫保預支付標準、非急性發作期長期住院的床日費用預算標準、縣域醫共體普通門診和門診慢特病預包幹費用。

其次是按月度預撥。 對住院費用以縣域醫共體為單位進行月度總額預結算；對預算包幹的普通門診和門診慢特病費用，以縣域醫共體為單位實行總額按月預撥付。

最後是做好年終清算。 次年初，根據縣域醫共體內各醫療機構的醫療服務情況，結合醫保部門開展的日常監測、醫保基金監管和年度考核結果，以縣域醫共體為單位，進行醫保基金付費額的總核算和總清算。