隨著人口結構的老齡化加劇，異地就醫患者規模不斷增多以及醫療技術的加快發展，中國醫保保障體系還需要持續完善，以適應新的社會需求和挑戰。
下一步，以基本醫保為主體的多層次醫療保障體系，如何在減輕群眾醫藥負擔、提高參保群眾待遇保障水平的同時，促進生物醫藥產業發展？
在10日國新辦舉行的「推動高品質發展」系列主題新聞釋出會上，國家醫保局劃出這些重點。
新增五種「門慢特」跨省直接結算病種
「門慢特」是指需要長期門診治療、藥物控制或定期復查的慢性疾病和特殊疾病，比如高血壓、糖尿病以及腫瘤門診放化療、透析等。「門診慢特病保障」即指參保人只需要按照參保地規定進行門診慢特病資格認定後就可以享受，報銷一般參照住院執行。
近年來，門慢特在異地就醫中的數量不斷增加，門慢特不能像住院和門診一樣跨省直接結算是參保人在異地就醫中遇到的痛點之一。
2021年9月，國家醫保局和財政部兩部門啟動了門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術後抗排異治療等5個門診慢特病病種。
根據國家醫保局數據，2023年全年，門診跨省直接結算人次突破一個億，達到1.18億人次，比2022年增加8542萬人次，增長2.63倍。其中，已經開通跨省直接結算的5種門診慢特病結算331萬人次，減少墊付33.52億元，門診慢特病跨省聯網定點醫療機構也已達到5.8萬家。
國家醫保局有關負責人曾表示「從近年結算的數據來看，這5個病種可以覆蓋80%左右的門診支付」。
但對於不在前述五個病種內的門慢特患者，他們不得不墊付資金，回參保地報銷。長期用藥帶來的高昂醫療開支，給患者家庭帶來沈重的經濟負擔。曾有多名受訪患者及業界人士告訴第一財經，「希望擴大直接結算的病種範圍」。
國家醫療保障局副局長顏清輝在釋出會上明確，跨省直接結算門診慢特病從5種增加到10種。新增病種包括：慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、類風濕性關節炎和強直性脊柱炎。「我們計劃在今年年底前，全國每個區縣都將至少有一家醫療機構能夠提供新增病種的跨省直接結算。」
下一步，門慢特跨省直接結算還有望進一步擴面。國家醫保局局長章軻表示，國家醫保局加強異地就醫直接結算，實作普通門診費用和高血壓、糖尿病等5種門診慢特病治療費用跨省直接結算縣域可及，有序擴大跨省直接結算病種範圍。
將人工耳蝸等高值醫用耗材納入集采
截至目前，國家共組織開展了9批藥品集采和4批高值醫用耗材集采，各地均以獨立或者聯盟的方式開展藥耗集采，推動臨床常用的藥品耗材大幅降價，為醫藥服務供給側改革創造條件。
「群眾用藥負擔降低，用藥的可及性和品質提升。」顏清輝在談及集采工作成效時舉例稱，比如，B肝抗病毒藥恩替卡韋、替諾福韋等，集采前患者的年費用高達4000~5000元左右，集采後的年費用降到100~200元左右。醫療機構的臨床研究表明，B肝患者抗病毒的治療率和規範率大幅提升。再比如，集采後胰島素大幅降價，臨床效能更好的三代胰島素使用量占比從集采前的58%提高到了70%以上。
8月30日，國家醫保局副局長施子海帶隊在赴天津調研國家組織高值醫用耗材集中采購工作時曾透露，加快推進新批次國家組織高值醫用耗材集中帶量采購，將人工耳蝸等高值醫用耗材納入采購範圍，充分考慮耗材市場和臨床特點，「一品一策」研究完善集采規則。
顏清輝在釋出會上稱，下一步，醫保部門將大力推進醫藥集采擴面提質。「持續擴大集采覆蓋面，開展新批次國家組織藥品和高值醫用耗材集采，我們會將人工耳蝸等高值醫用耗材納入集采範圍。」
目前，人工耳蝸治療費用為6萬~35萬元。值得註意的是，在人工耳蝸納入集采之前，吉林、上海、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東、河南、廣東、廣西、海南等省份已將人工耳蝸植入納入當地醫保報銷範圍。
此外，為了增加高值新藥的患者可及性，國家醫保局還將繼續發揮醫保團購的優勢，引導新藥價格回歸合理。
國家醫保局副局長李滔表示，透過整合13億多參保人的用藥需求實施戰略購買，完善了國家藥品談判準入機制，很多「貴族藥」開出了「平民價」，群眾用藥的負擔大大減輕。醫保局成立6年來，談判藥品已經惠及參保患者7.2億人次，疊加談判降價和醫保報銷等多重因素，累計為群眾減負超過了7000億元。
統計顯示，在基本醫保目錄新增品種中，新上市藥品的占比從2019年的32%提高至2023年的98%。2023年有多達57個品種實作了「當年獲批、當年納入目錄」。新藥從獲批上市到納入目錄獲得報銷的時間，已從原來的5年左右降至1年多，80%以上的創新藥能在上市後2年內進入醫保。
北京、廣西等20地將輔助生育納入醫保
為適應國家人口戰略形勢和要求，國家醫保局局長章軻表示，將多措並舉完善和落實積極的生育支持措施。重點工作之一是「鞏固擴大生育保險的覆蓋面」。
「我們支持有條件的地方先行探索，允許靈活就業人員在參加職工醫保的同時繳費參加生育保險，目前已經指導了江西、浙江、天津、貴州等省份在全省域範圍內開展探索，效果很好。」章軻說。
與此同時，章軻還提到，統一規範輔助生殖類醫療服務價格計畫，推動將輔助生殖技術計畫納入醫保支付範圍。指導各省綜合考慮醫保基金承受能力和輔助生殖技術規範性等因素，逐步將適宜的輔助生殖技術計畫按程式納入醫保基金支付範圍，助力化解生育意願家庭不能生、不敢生的困擾。
國家醫保局數據顯示，目前，北京、廣西、內蒙、甘肅等20個省區市和新疆生產建設兵團已經把輔助生殖醫療服務計畫納入了醫保報銷。
「預計到今年年底，將有更多省份將其納入醫保報銷。」章軻說。
此外，顏清輝表示，國家醫保局將推動新生兒從「落戶才參保」變成「落地即參保」。
「以前，新生兒必須先落戶才能夠辦理參保手續，醫療費用只能先墊付，等落戶參保後再去醫保視窗進行報銷。現在，各地醫保部門透過數據共享，實作了新生兒憑出生醫學證明就可以線上上參保，參保繳費的平均時長從年初的28.7個工作日壓減到6.4個工作日。新生兒出院以後就能夠直接報銷醫藥費用。」 顏清輝說。
