出品 | 虎嗅科技醫療組
作者 | 陳廣晶
編輯 | 苗正卿
頭圖 | AI生成
無錫虹橋醫院闖大禍了。
9月21日，央視新聞釋出題為【一張CT片子套多個病歷？無錫虹橋醫院涉嫌騙保，醫生實名舉報！】的報道，隨後輿論迅速發酵。短短3天後，該案件已有初步結果。
根據9月24日江蘇省無錫市醫保局的通報，無錫虹橋醫院騙保案情況基本查實。無錫虹橋醫院的法人、院長等15名涉案人員已經被公安機關依法采取刑事強制措施；該醫院被解除醫保服務協定，且已經停業。
無錫市醫保局對媒體和網友的關心和支持表示感謝，並表態稱：「我們一定誠懇接受社會監督，認真對待批評意見，對欺詐騙保等行為堅決一查到底、依法嚴懲，切實維護醫保基金安全，切實保障人民群眾健康權益。」
案件雖然告一段落，但是由此引發的一系列連鎖反應才剛剛開始。
可以看到，央視新聞曝光後，國家醫保局迅速做出了反應。9月23日其官方微信公眾號發文顯示，當時該局已派出檢查組進駐無錫虹橋醫院開展專項飛行檢查。同時，還指導江蘇省醫保局，進駐下轄所有區縣進行全面檢查，這一行動派出20個檢查組，覆蓋100多家定點醫藥機構。
「本案件一步到位引起了國家醫保局的重視，沒有先例。」醫保研究專家仲崇明告訴虎嗅。
而後續事態發展則進一步證明，案件處置的力度和範圍，也在一定程度上超出了預期。
就在無錫市醫保局公布無錫虹橋醫院處置結果的同一天，蘇州、昆山兩級醫保局也透露，江蘇省醫保局牽頭組織調查專班進駐到昆山虹橋醫院，該院與無錫虹橋醫院是同一法定代表人，此次調查重點，就是有無類似的影像造假騙保問題。
仲崇明認為，國家醫保局的反應，可能首先是在表明高度重視的態度，從戰略和戰術上都高調地推進，國家醫保局以實際行動和已形成的專業力量，來為重點工作月台。其次為類似事件處置做示範。「今後再有類似前情，不見得總是由國家醫保局牽頭跟進，也可能建立快速督導和響應機制。」
本次做法不局限「視窗指導」，由國家醫保局介入，可能為各地醫保部門樹立一種態度以及規範標桿。 他預計，下一階段大機率會感染各地醫保部門自查自糾，將基金監管工作向前一步顯示主動。
從行業的角度看，醫保的錢也確實越來越難賺了。
今年下半年以來，山東、浙江、遼寧、新疆等地的多家醫院主動申請解除「醫保定點醫療機構服務協定」。據研究者統計，2019年至2022年已有約149萬家定點機構涉及違法違規，近2萬家機構解除醫保服務協定；一心堂等知名連鎖藥店也在謀求醫保基金之外的生存方式。
無論如何，以無錫虹橋醫院騙保案為「先例」，打擊欺詐騙保行動被推到了一個新的高峰。在其背後，醫療產業內部利益藩籬的裂痕已經顯現，舊的發展模式也到了不得不改變的時候。
來自：視覺中國
打擊騙保進入「硬碰硬」階段
細看騙保案檢查過程，無錫虹橋醫院根本就是在「正面剛」了。
總台央視記者跟隨醫保飛檢組跟隨報道了檢查無錫虹橋醫院財務、臨床診療等的過程，其報道出來的訊息顯示，30多人組成的檢查組遇到了重重阻礙。能夠佐證患者是否真的做了影像學檢查的 人工登記記錄本不翼而飛 ；舉報涉及的數據也疑似被銷毀，還有病歷數據疑似被清除難以恢復。
根據內部舉報人無錫虹橋醫院放射科副主任醫師朱成剛接受采訪所說，很多資料是舉報之前弄下來的。舉報後，他和放射科同事們存取醫院系統的許可權被釘選了，2023年8月以前的數據無法查詢了。現在開啟系統，原本可以查詢到工作量，已沒有相關欄目了。
而在這些明顯淪陷證據的舉動背後，攻守雙方的較量也到了「硬碰硬」的階段。
過去幾年打擊騙保行動中，醫保部門確實打了很多勝仗，也收回了大筆資金，處置違法違規使用醫保基金行為的方式也越來越多，越來越嚴厲，對違法違規者形成了有力的震懾，但是欺詐騙保行為也越來越隱蔽了。
就在9月20日，國家醫保局還通報了重慶市、四川省多家定點機構被查處的情況，從這些公布的案例中，也可以看出端倪。
比如：無錫虹橋醫院的案例中出現的診斷無影像和影像編號，三個人CT片子一模一樣、1分鐘做完2次核磁共振檢查等現象，在上述國家醫保局公布的案例中也能找到類似的情形——四川省達州市萬壽鎮衛生院，將26張彩超圖片重復使用了608次！
無錫虹橋醫院騙保案中，涉及的沒有資質人士拍片子的問題，在國家醫保局通報的案件中，非衛生技術人員不僅從事醫療衛生技術數位化攝影、超聲檢查，還「冒用有資質醫生名義出具診斷意見」。
仲崇明指出，從這些案例細節看，騙保行為中一些行為具有非常強的專業性，對守護醫保基金的主要力量——醫保人員，是一種挑戰。
比如：國家醫保局的一則通報指出，某醫院負責中藥治療及中醫理療的主治醫師不知常用穴位定位，對中風辯證分型掌握不全，致醫院所有中風患者全辯證為氣虛血瘀型，方劑均為補陽還五湯，理療選穴均大致相同；所查腰椎、頸椎病患者理療選穴、治法均大致相同。
其中提到的「中風辯證分型」，就是很專業的知識。「如果說醫院的人對中風辯證分型掌握不全，那請問醫保人員知道怎麽分型嗎，普通患者知道嗎？」仲崇明認為，類似的問題一旦較真起來，醫保人員很容易「被逼到墻角」。
盡管央視報道顯示飛檢小組也有臨床專家，但是在學科越分越細的今天，醫療領域的專業壁壘、「資訊不對稱」問題還是很難徹底掃除，由此形成的監管盲區，也讓監管人員很難發現問題。
而在硬幣的另一面，智慧管理系統等高科技手段，也有很高的專業壁壘，同樣在制造新的監管盲區。
福州工商學院文法學院的張文英、江西省吉安市遂川縣人民法院曾小燕在【醫藥反腐背景下醫藥機構醫保詐騙犯罪實證研究】一文中就提到，在湖南省一家醫院的醫保詐騙案件中，醫院法定代表人直接要求升級安裝醫保系統的科技公司，為其私下安裝了一套名為「現金系統」的備用系統。
該院就是用這兩套系統做「障眼法」，持續騙保5年之久！
醫院欺詐騙保的隱蔽性之強，偵查難度之大，可見一斑。
來自：視覺中國
乘勝追擊的絕佳契機
在無錫虹橋醫院事件中，醫生願意舉報醫院的背後，仲崇明認為，醫生和醫院的矛盾在當前的環境下放大了。
醫保作為最大的支付方，它的出現讓醫療衛生體系中，醫院、醫生、患者等各方的合作和賽局都變得更加復雜了。因為經濟矛盾的轉移，醫患之間、醫院和醫生之間、經銷商與醫院醫生之間，都更容易形成利益同盟了。這也是醫保基金監管中非常令人頭疼的部份。
盡管早在2018年，醫保部門就在鼓勵舉報，但是實際操作中，群眾舉報方式獲得的線索仍然較少。哈爾濱醫科大學衛生管理學院李嘉程等人對國家醫保局成立到2020年的165個治理案件進行研究發現，只有不到20%是經由舉報途徑發現的。
而如今， 隨著集采、DRG/DIP改變了用藥格局，將醫療市場的利益持續攤薄，上述同盟正在瓦解。 在醫療反腐的過程中，醫生「自殺式」舉報醫院、同事，醫藥代表舉報企業、同行，都越來越常見了。
這正是醫保部門建立投訴舉報平台，引入更多「同盟軍」，乘勝追擊的好契機。
只是，要真正激發起相關人員的積極性並不容易。
首先，舉報人需要付出很多時間和精力。從媒體報道的資訊看，舉報人朱醫生的調查從2023年7月就開始了，一直到2024年3月份才正式向醫院的上級管理部門舉報，光調查就耗時約9個月。期間僅拍照保留的有問題的病歷就有99份（集中在2022年7月到12月和2023年4月）。
他還仔細對照了這些病歷在系統中的影像號和放射科手寫記錄本，以證實手寫記錄本上確實沒有這些病人。而發現三個患者用同一個片子，最開始是朱醫生從胸部CT片子上，看到了兩位患者的吊墜形狀和位置基本一致，此後又在另一個25歲女患者的片子上找到了相似的吊墜。
其次，實名舉報醫院對醫生的職業生涯發展，乃至人身安全，都有一定的風險。必要的物質、精神獎勵和保護，也是鼓勵更多人參與到醫保基金監管「共建共治」中的應有之義。
從這個角度講，國家醫保局史無前例的行動，其實也是對醫生舉報和民間輿情的積極反應。 仲崇明告訴虎嗅，處置結果，以及給予舉報者什麽樣的物質與精神獎勵，很可能決定能否將無錫的個案變作鼓勵社會監督、行業監督的肇始。
欺詐騙保看似是占了「公家」的便宜，不占白不占，實際上是在浪費每一個參保人的「救命錢」；騙保還往往與過度檢查、灰色利益輸送等行為關聯，制造更大的浪費；此外，醫保回流藥還會危害民眾健康。
作為醫保等多部門每年的工作重點，截至2023年，打擊欺詐騙保專項行動，已經累計追回醫保資金957.8億元；基金智慧監管平台有效攔截的不合理費用支出也很可觀。可以說，在守護「救命錢」方面付出了很大的努力，也是更多人加入其中的時候了。
可以看到去年年末，國家醫保局和財政部已聯合發文，將違法違規使用醫保基金舉報的獎勵的上限提高到了20萬元。同期，醫藥腐敗的舉報獎勵最高金額已高達100萬元。
由此引來的更多監督，或將給醫療行業的灰色利益鏈真正致命的一擊。
