【文/觀察者網專欄作者 鄧鉑鋆】
2024年寒假結束後，醫學界密集的出現了四位年輕人自戕離世的悲劇。四個悲劇各有各的不同，但是悲劇的主角卻有著共同的尷尬身份——規培生。
在社會公眾眼中，他們或許是年輕的醫生。在他們學習和工作的醫療機構，他們又被看作是學生、學員。正是這一含混而曖昧的身份，讓他們體驗了不為外界所知的壓力。
醫學教育的「跟徒制」
醫學是一門實踐性極強的技能。因而，醫學人才在接受了足夠的理論訓練的基礎上，需要「跟徒」，在老醫生的幫助下，透過各種形式的專業技能訓練，歷經充分的實踐和漫長的成長，才能成為一名合格的醫生。
醫院規培生制度由此而生。
1993年，當時的衛生部印發了【關於實施臨床住院醫師規範化培訓試行辦法的通知】，指出「實施住院醫生規範化培訓，是培養臨床醫學人才、提高中國臨床醫療工作水平的重要措施之一，同時，也是完善中國畢業後醫學教育制度的組成部份。」
並在第三章規定了具體培訓和考核方法：
第八條 培訓內容包括政治思想、職業道德、臨床實踐、專業理論知識和外語。業務培訓以臨床實踐為主，理論知識和外語以自學為主。
第九條 培訓時間為四至六年，分兩階段進行。
第一階段：二至三年，進行二級學科培訓，輪回參加本學科各主要科室和相關科室的臨床醫療工作，進行嚴格的臨床工作基本訓練，同時學習有關專業理論知識。住院醫師應實行住院負責制。住院醫師完成第一階段培訓後，由培訓基地進行考核，合格者，方可進入第二階段培訓。
第二階段：二至三年，進一步完成輪轉，逐步進行專業培訓，深入學習和掌握本專業的臨床技能和理論知識，達到能獨立處理本學科常見病及某些疑難病癥。最後一年應安排一定時間擔任總住院醫師或相應的組織管理工作。
在培訓期間，要安排住院醫師參加基層預防、保健工作，時間不少於六個月。
第十條 住院醫師的培訓，由科主任負責，有關科室上級醫師集體指導。在第二階段培訓期間，可采取專人指導的方式。
第十一條 對住院醫師的考核成績，可根據政治思想、理論知識、臨床技能等不同內容，采用評分、學分積累制等多種形式。
第十二條 住院醫師完成第二階段培訓後，由培訓基地進行全面考核，合格者，發給住院醫師培訓合格證書，作為申報主治醫師的依據。
在經費和待遇上，規定：
為加強培訓基地的建設，其行政主管部門應根據培訓認為在經費上給予一定支持。
選送住院醫師的單位應向培訓基地繳付適當的培訓費用。住院醫師在基地培訓期間的薪資、福利待遇由原單位解決。
2009年，【關於深化醫藥衛生體制改革的意見】出台，明確提出了「建立住院醫師規範化培訓制度」的目標。隨後，一些具備條件的地區如天津、上海、遼寧、江蘇、北京、浙江等，根據國家部署，從2009年開始陸續啟動了本地住院醫師規範化培訓工作。
2013年12月，原國家衛生計生委等7部門聯合印發了【關於建立住院醫師規範化培訓制度的指導意見】，這標誌著全國層面開始推動建立住院醫師規範化培訓制度。根據該【指導意見】，各省（區、市）從2015年全面啟動住院醫師規範化培訓，並計劃到2020年基本建立住院醫師規範化培訓制度。
綜上所述，規培生制度（住院醫師規範化培訓）的起始可以追溯到1993年，但全國層面的推動和制度的正式建立則是在2015年以後。2020年之後，全國所有新進醫療崗位的本科學歷以上醫生必須完成規培。
根據2013年的指導意見，規培制度要求醫科生在取得本科學歷證書之後，必須在具有一定臨床水平的規培基地醫院。接受至少三年的學徒式臨床培訓，取得規培合格證書。
目前，醫學新人們的「學徒」身份可以初分為規培學員、研究生。這些身份又可以進一步細分，包括社培學員、委培學員；八年制直博、三年制碩士、四年制博士、「5+3」碩士等等。
社培學員，指的是臨床醫學專業本科畢業後，以「社會人」的身份報名參加規培。委培學員則是由雇主委培，多來自沒有多學科培養資質的專科醫院以及技術力量薄弱的基層醫院和民營醫院。
因為培養內容需要學員透過行醫完成，學員在報名規培時必須具備行醫執照報考資格，入學後即可取得行醫執照，參與醫院相關崗位值班。一些學制的學員畢業時可以透過學術論文獲得專業型碩士學位。
臨床醫學專業碩博研究生在以往的培養過程中，同樣要接受相應的臨床實踐。通常是研一年級進行理論授課，研二開始理論授課、科研、臨床技能培訓並重。規培制度建立後，臨床專業研究生在畢業時「四證合一」方可進入就業市場。「四證」即畢業證、學位證；碩士研究生入學第二年有資格報名考取的醫師資格證，以及畢業前夕達到相應標準之後取得的規培合格證。
「四證合一」（圖片來源：網路）
根據目前的學制，研究生們又分為限於少數高水平院校的八年制直博生，本科畢業後考取的三年制碩士研究生和取得碩士學位後考取的四年制博士研究生。不少高水平的醫科院校還開設本科+碩士（或本校教學醫院規培）直升的「5+3」 ，即5年臨床醫學本科教育+3年住院醫師規範化培訓或3年臨床醫學碩士專業學位研究生教育。
對於醫學人才來說，培訓制度透過各種「軟約束」和「硬門檻」具有強制性。從培養形式上看，學員們實質上是承擔了規培基地醫院的「基本勞動力」，以低年資醫生的身份完成了大量的工作，消化了醫院大量的一線值班和夜班。
原則上，三級甲等醫院一般作為培訓基地，並結合當地醫療資源實際情況，將符合條件的其他三級醫院和二級甲等醫院作為補充。2023年9月，全國1100多家基地醫院共接收了12萬名醫學新人。越是頂級的醫院，教學任務多，學生（學員）的比重就越高。筆者取材的「K省第一人民醫院」（化名）各類擁有醫師執照參加值班的學員（學生），已經占醫院在崗醫師人數的一半左右。因此，規培及具有類似性質的臨床醫學專業研究生培養，實質上是醫學新人的第一份醫生工作。
學員（學生）的收入到底有多少
學員（學生）和醫院在職醫師的關系既是師生，又是同事。但是，醫療行業的特殊性決定了這樣一個矛盾：低年資醫生提供的基本勞動力對醫院的運轉不可或缺，但是高年資醫生掌握的稀缺技能才是完成診療的關鍵。不同年資的醫生，收入必然懸殊。於是，醫療機構內部如何評價不同資歷、不同勞動關系的醫生的價值，便成了引發醫務人員代際矛盾的規培學員（學生）待遇之痛。
以K省第一人民醫院為例：K省第一人民醫院是多所高校的臨床醫學院（教學點），承擔臨床醫學專業研究生培養任務。該院規培學員明文規定的收入構成包括：國家財政發放津貼3萬元/年，績效獎金，住房津貼300元/月。
學員取得行醫資格，可以為醫院值班之後，績效獎金數為醫院行政後勤人員平均績效獎金的固定折扣；在院第一年為30%，第二年為40%，第三年為50%。（醫院行政後勤人員平均績效獎金約8000~1萬元/月。按國家規定，行政後勤人員薪酬必須低於臨床一線平均收入。）
此外，輪轉科室和帶教老師視「良心」程度還會給予合格的學生「二次分配」。
由此可以得出結論，在K省第一人民醫院，無論怎麽分配，規培學員的收入也很難超過在職醫生平均收入的三分之一。除非是委培學員，在雇主那裏還拿一份薪水。
2017年某部委新聞釋出會上，一位司長舉了兩個例子，主張規培學員的月收入超過醫院所在地一平方米房價，據筆者猜測，采信的應該就是拿雙薪的「單位人」委培學員。考慮到時薪，新醫生還真不如進廠打螺絲。而臨床醫學專業研究生的收入就更低了——
另外，別忘了，讀研究生要交學費。在K省第一人民醫院學習的同學，學費交的最高的人來自知名的985高校，每年的學費12000元。而且研究生同學們這每月600元的醫院補助，多少帶有「聽話保證金」的意味。遇上宿舍衛生評比低分、缺席醫院請來的人文醫學專家的主題講座，補貼會以50元為單位往下減。
大型醫院坐落的位置寸土寸金，規培學員拿每月300元的住房津貼租房，不知道這個價錢在醫院附近能租到什麽房子？K省第一人民醫院的學生宿舍是醫院八十年代開辦的附屬衛校的老房子，比醫院今年晉升的一些副主任醫師還老，統一為六人間。安排住宿的研究生們進入臨床之後，在各自學習的科室值班，作息不統一，集體宿舍幹擾較大。多種呼吸道傳染病共同流行的季節，宿舍走廊上的咳嗽聲聽起來更像個病房。
不僅條件簡陋，學生宿舍還遠離醫院，上下夜班非常不方便。985高校的部份研究生居住在距離醫院近十公裏遠的校區，還要按照學校的規定交住宿費。好在這所硬體條件刻著歲月滄桑的名校對學生宿舍的品質非常有自知之明，按照每學年600元的最低標準收費。
幹了醫生的活，能不能拿醫生的錢？
規培制度建立之前，中國醫療機構的人員流動性很低。老醫生們基本可以肯定科室裏的新人就是自己衣缽的繼承人，新醫生都被醫院視作「自己人」，享受醫院體制內的薪資待遇。醫院中不管是「傳幫帶」還是新人的職業成長，都在一個相對負責任的環境中進行。很多老醫生誇口年輕時「能吃苦」，就是在一個師長高度負責地栽培自己，自己的付出必然有報酬的職場環境中實作的。
當下，多數規培學員和在校研究生跟老醫生、跟醫院的關系都是一個短期關系。培養任務要求學員（學生）經歷多個專業的臨床技能實踐，但這未必是學員（學生）有興趣的。於是，這種情況下，學員（學生）付出的寫病歷、貼化驗單之類簡單重復的勞動，在熟練掌握之後從中獲得的邊際收益下降，日漸缺少從中獲取新知的魅力。
64.4% 的規培生表示主要從事醫療文書寫作，其次為臨床操作，占比 12.5%，培訓學習占比 11.5%，位列第三（數據來源：丁香園）
學習是一個存在情緒和情感交流互動的過程。學生沒有充足的時間和實踐「紮進去」，應付了事的情緒外露。公允地說，現在的新人醫生的工作強度普遍小於10~15年前，但是利用漏洞偷懶的「油子」卻更多了，很多老師反映現在的年輕人「活少、事多、鬧情緒」。
學生不願意學，帶教老師的教學積極性自然受到影響，師生情誼愈發淡薄。醫院的勞務支出池子是個定數，給幾年換一茬的學員（學生）發的多，給長期勞動關系的醫生發的就少，反之亦然。在這種情況下，醫療機構的利益分配基本上更傾向於「自己人」。
以K省第一人民醫院為例，學生（學員）原則上要求每天都要出現在醫院，休息日也要在上午露面，平均每周要值一個夜班。不像別的職場「下夜班之後可以補休兩天」，學生（學員）們通常只在下夜班當天安排休息。需要說明的是，學生（學員）們下班後的時間也不是自己的，還要完成理論授課與科研任務。
外科的夜班是外號「白加黑」的「大24小時」，從早八點接班，次日早八點交班。下班後，還要處理交接工作，有時還要跟上級醫生查房，外科的查房沒有內科細致，速戰速決；多數外科科室的「大24小時」在次日上午10點左右可以離開醫院，「大24小時「果然比」24小時」略大。
但是有些科室上完「大24小時」還不讓下夜班，仍要處理白天的日常工作，下夜班第二天的早上正常上班。這樣一個「大24小時」的班相當於要上36小時。
內科的夜班是晚五點接班，次日早八點交班。交班後，可以在科室的休息室暫時睡一會兒。因為按照醫院的慣例，下夜班的學生（學員）還要在當日中午「正式工」醫生的午休時間值班2小時，大家通常就不回宿舍休息了，抓緊時間睡覺。
根據培養任務，規培學員和專業型研究生除了學習本專業，還要在關系較近的學科學習。比如說主修心臟外科的學生（學員），除了要在心臟外科值班，還要輪轉到心臟內科、胸外科、普通外科之類的科室學習和值班。
K省第一人民醫院基本不要求學生（學員）值雙份夜班，即學生（學員）既要參加主修學科的科室夜班排班，又參加輪轉學科的科室夜班排班，每周值兩次夜班。但是事無絕對，醫院裏的某些科室會給沒有行醫執照的研一學生安排夜班，會把臨床培養任務的學術型研究生都從實驗室裏叫來值夜班，更別說讓輪轉學生（學員）值雙份的夜班了。
學生（學員）從學校來到醫院，最遲要在入學第一年的結尾取得行醫資格，開始獨立行醫。然而，醫學是一門實踐的科學，取得行醫資格只能說這是一個法律意義上的醫生，仍有不少新醫生需要經歷艱難的心理適應。疾病的變幻千變萬化，課本和老師不可能講授得事無巨細，需要學生（學員）自主自學。但是學生的身份變成了新醫生，就要像個醫生那樣，迎面承擔生命的分量。
比如說，K省第一人民醫院的心內科實力雄厚，收治的病人病情復雜多變。心內科的夜班往往被戲稱為「仰臥起坐」，值班醫生就是「起夜家」，因為平均半小時就要出一起狀況，夜班醫生必須前去處理。被人驚醒的滋味總是不好受，何況一夜數次。半夜第一個病人需要搶救，值班醫生搞定；還出現第二個病人需要搶救，年資較高的住院總醫師搞定；如果同時出現第三位病人亟待搶救，就需要叫二線聽班醫生了……
醫院夜班（圖片來源：視覺中國）
那麽，這樣一個夜班的收入如何呢？按照醫院「官價」，每個夜班的值班費120元，遠低於醫院有償替班的「黑市價」600~1000元。有的科室擔心年輕的學生（學員）力有不逮，實施「雙崗夜班」。學生（學員）遇到情況去處置，遇到棘手問題匯報整晚基本不會離開休息室床鋪的本院「正式工」醫生。
這120元發到「正式工」老師手中，由老師決定師徒的分配比例。醫院某些科室的夜班「臭名昭著」：排班表上是老師和學生的雙崗夜班，但是老師們整整齊齊「電話聽班」仿佛值的是二線聽班，還要拿走40元。120元的夜班費不多，卻是學生（學員）圈子裏經久不衰的話題，這是書生意氣的最後倔強。
師生一起共事，收入差距卻有天壤之別。在當下的管理制度中，這些忙碌在大醫院的年輕身影的身份是「學員」、「學生」，是「來學習的」。老師的一些收入，比如說整理病歷的績效獎金，基本上是學生付出的勞動，卻被老師憑「資質」拿走大頭。
在老師眼中，學生的勞動是「學習」的一部份，不應該追求報酬。在學生的眼中，自己的勞動被籠罩著光環的老師幾乎無償地占有了，必然產生悲觀失望。職場如何評價新人的勞動，就成為了暗流洶湧的險灘——「幹了醫生的活，能不能拿醫生的錢」。
沈沒成本
巨大的精神壓力，高強度的勞動，動輒晝夜顛倒的不規律作息，導致醫學新人的成長過程艱辛並且缺少獲得感，相當數量的醫學新人存在不同程度的心理困擾。
但是，醫學專業的學制長，學醫意味著比其他學子付出更多的成本。一旦退學（退培），意味著醫學夢想基本告破。本碩（本碩博）連讀的同學要是退學，搞不好連本科文憑都沒有，一夜打回高中生。求學之路上巨大的沈沒成本讓他們無法選擇結束。
單學醫的沈沒成本不止於此。
由於醫學的復雜性及實踐性，當前醫學人才的培養仍然沒有擺脫中世紀 「學徒制」培養模式。「後浪」新醫生的職業前途在各種意義上，都是掌握在科室的「前浪」前輩手中。確保臨床安全的十八項醫療核心制度，大部份的內核都是建立在醫療體系內等級分明的授權體制上。
技術職稱是決定醫生在行醫許可權序列的唯一標準，科研仍然是醫生職稱晉升體系的重要指標。有水平的科研成果需要長年累月的打磨，碩士、博士只有短短幾年，但是求學期間確定的研究方向卻要伴隨醫生的職業生涯許久。如何順風順水地長期獲得科研資源和穩步透過科研計畫的驗收？單打獨鬥肯定比不過有組織作戰。
所以，對於不少有理想的醫科生來說，投靠一個有影響力的師門，對自己未來的職業發展起到不可或缺的作用。因此很多低年資醫生只要在外面提起師尊，都刻意恭敬到一種仿佛德雲社師徒的父慈子孝。
這就造成醫學新人在醫院職場體系裏難以發聲，利益遭到忽視，對龐大而又錯綜復雜的醫學集團基本喪失監督制約的能力。尤其他們在體系內的身份還僅僅是短短幾年、過期作廢的師生關系和勞動關系——臨床研究生們連這勞動關系都沒有，一旦發生工傷、工亡事故，賠償都是麻煩，「無法可依」。
同時，進入頂級醫院工作的門檻逐年提高，醫學人才的培養時間和培養成本不斷增長。以K省第一人民醫院為例，穩定就業的標誌——「編制」，對於新醫生來說漸漸遙不可及。醫院采取諸如員額備案制、預聘制等多樣的聘用方式與科學的績效考核方案。
十年前，32歲以前畢業的名校博士，攻讀博士期間發表幾篇漂亮的論文，基本上可以內定入編。如今，同樣履歷的新人只能掛單在醫院的博士後工作站，但還要承擔行醫工作，臨床、科研兩開花，博取幾年後入編的機會。想要進入理想的醫院就業，一路上必須披荊斬棘，容不得半點差錯和停頓，不成功，便成仁。
以上種種因素，造成醫學新人如果因為工作和學習陷入心理負擔的漩渦，由於缺少結束止損的機制，往往難以自拔，甚至釀成悲劇。
結語
筆者觀察過和這四位年輕人悲劇類似的情況。或許有人會說，醫學新人當下經歷的磨煉是成長的必經之路。四位年輕人的悲劇，可能也帶不來當下醫學人才培養制度的改變。但是，任何一個體系都不能無視弱勢成員受損進而被殘酷淘汰，因為這種蔓延的悲劇絕對不會與你無關。在醫學界，更要阻止社會達爾文主義借著「上梁不正下梁歪」橫行，這最終會傷害到整個社會。
