2月20日，記者從韶關武江區醫療保障局獲悉，該局2023年累計追回違規醫保基金525萬余元，監管工作成效顯著，獲得市醫保通報表揚，評為良好等次。
據悉，該局始終堅持以管好用好老百姓「看病錢」「救命錢」為核心，以醫保基金監管作為推動醫保事業發展的重要抓手，積極推動醫保基金管理創新，著力構建全方位監管新格局，推動監管工作常態化、智能化、精細化，確保基金安全有序執行。
強化智能監管，提升監管效能。全面推進醫保智能稽核系統在武江的落地運用，實作對全區197家定點醫藥機構即時監管全覆蓋。透過「醫學規則庫+大數據」反欺詐手段，對醫保結算數據、診療數據以及經辦數據等進行深度挖掘分析，線上監控發現疑似違規線索，線下及時進行現場核實，確定違規行為並進行相應處理，切實提高監管效率。截至目前，透過智能稽核系統扣除違規醫保基金102筆，共計139萬元。
強化社會監管，拓展廣度深度。建立醫保社會監督員制度，組織全區所有定點醫藥機構開展基金監管業務培訓4場，醫保基金監管集中宣傳月活動期間開展現場宣傳8場，透過「武江釋出」、高鐵站出口及交通要道電子顯示大屏播放宣傳小影片和電子版宣傳海報等1568次，張貼宣傳海報800余張，發放相關政策宣傳資料及宣傳物品1.5萬余份，氛圍濃厚。積極組織開展「六進」活動，組織相關工作人員到區教育局、丹雪牙科、韶關康暉醫院、愛心大藥房部份分店、韶關市第九中學、惠民街道黃田壩社區等場所，面對面、點對點的宣傳，切實將醫保法律法規和政策「送到群眾中去」。利用武江區韶樂廣場公交車站2個公益廣告展區，巨幅海報長期宣傳「五不可」「十嚴禁」等政策。鼓勵社會各界積極參與開展醫保法律法規及相關政策的宣傳、對各類醫保基金使用主體涉嫌欺詐騙保行為的監督、收集和反映社會各界對醫保基金監管方面的意見建議等，營造全社會關註並自覺維護醫保基金安全的良好氛圍。
強化綜合監管，構建協同機制。積極協調區衛生健康、市場監管、財政、審計、公安等相關部門，進一步完善基金監管部門協同機制，形成監管合力。強化基金監管結果套用，建立向公安欺詐騙保案件移送機制，強化聯合懲戒，提升震懾效果，切實維護醫保基金安全和公民合法權益。2023年，聯合開展專項檢查7次，對1家定點醫藥機構處罰1.7萬元，對2家違規定點零售藥店做出暫停醫保協定服務1個月處理。
強化專業監管，夯實監管基礎。聯合市醫保基金監管巡查隊開展專項檢查，進一步完善醫保基金監管執法體系，加強人員力量，強化技術手段，著力解決醫保基金監管點多、線長、面廣、監管任務繁重等問題，推動醫保事業高質素發展。成立全區醫保專家庫，將各級定點醫療機構專業技術水平較高、綜合業務能力較強的醫務工作人員納入專家隊伍，為健全醫保監管體系、維護參保群眾合法權益提供力量和技術支撐。2023年按照協定規定開出限期整改通知書共42份；行政處罰3宗；透過武江區人民政府官方網站，共曝光違法違規典型案例17例。
強化法治監管，規範文明執法。統一規範全區醫保行政處罰自由裁量基準，強化權力監督制約，確保行政處罰合理、適當。規範定點醫藥機構協定管理，完善服務協定文本，進一步明確醫保經辦機構和兩定機構的權利、義務和責任，堵住服務協定存在的漏洞，消除監管盲點，提升監管效能。強化醫保行政執法培訓，多形式解讀【行政處罰法】【醫療保障基金使用監督管理條例】等法律法規，切實提升監管人員行政執法水平。
文、圖 | 記者 歐陽誌強 通訊員 曾煌歡 葉鑫
