據國家醫保局網站6月2日訊息，5月24日，國家醫保局基金監管司對一心堂藥業集團股份有限公司（以下簡稱「一心堂」）有關負責人進行了約談。
約談指出，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫保結算的定點零售門店代為進行醫保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規範等問題，造成醫保基金損失。
▲位於昆明的一家一心堂門店。圖源/視覺中國
紅星新聞註意到，國家醫保局此前曾通報個別藥店門店違規使用醫保基金典型案例，而對外公開對連釘選點零售藥店企業的約談尚屬首次。
6月3日開盤，一心堂跌停，隨後股價有所回升，當天收盤報收18.98元/股，下跌8.53%。
「不是一家，而是‘旗下一些’門店。頭部連鎖尚且如此。」6月3日，中國醫藥衛生文化協會醫聯體醫保支付研究中心研究員仲崇明在接受紅星新聞記者采訪時表示，醫保部門在開展定點零售藥店納入門診統籌等惠民政策的同時，應該早打、防微杜漸。
國家醫保局表示，醫保部門將多措並舉加大對定點零售藥店監管，督促定點零售藥店從使用統籌基金伊始就規範經營行為，系好入場後的第一粒「扣子」。
一心堂旗下門店曾多次被通報
涉醫保卡異地冒用等問題
國家醫保局釋出的國家醫保局基金監管司有關負責人就此事的答問表示，從各地醫保基金監管情況看，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在較為典型的違法違規使用醫保基金行為。約談是考慮到一心堂旗下門店多、醫保基金用量大，為了防止出現更大的問題。
一心堂有關負責人表示，將按照約談要求，於6月底前送出整改情況報告。
相關答問還指出，一些定點零售藥店出現虛假開藥、串換藥品、超量開藥等違法違規使用醫保基金問題，雖然各級醫保部門及時查處了一些不法行為，但更迫切的是需要進一步壓實定點零售藥店的自我管理主體責任。
記者註意到，2018年，一心堂就曾被央視曝出涉嫌違規刷醫保卡。報道稱，海南省三亞市一心堂連鎖藥店醫保卡可用於購買床單被罩等生活用品，並開具藥品發票。
隨後，一心堂在公告中披露，海南一心堂自2015年起承接黑龍江省直醫保埠和哈爾濱市醫保埠，涉及黑龍江省直醫保不合規刷卡次數1610次，涉及金額11.88萬元；涉哈爾濱市醫保不合規刷卡次數8106次，涉及金額53.92萬元，主要是使用個人賬戶違規串項銷售日用品。
6月3日晚間，一心堂釋出了關於接受國家醫保局基金監管司約談事宜的公告。
▲一心堂相關公告（部份截圖）
該公告稱，從過往各地醫保基金監管情況看，公司旗下部份門店存在違法違規使用醫保基金行為，2018年海南一心堂違規刷醫保卡事宜屬於重點違規事項，公司已配合所在地醫保局完成檢查整改。其余均屬於一般違約行為，在醫保結算時，醫保中心予以暫停撥付醫保費用、承擔違約金或拒付費用等。
這些「一般違約行為」，在各地醫保局的典型案例通報中有所體現。例如，宜賓市翠屏區醫保局去年10月通報了一家一心堂藥店商品未明碼標價、銷售小票與刷卡小票不一致的違約行為。今年4月溫州市醫療保障局曝光的典型案件中，一心堂旗下門店涉醫保卡異地冒用：章某於2023年8月透過網上的醫保套現廣告，將自己的電子醫保憑證交由他人在雲南昆明一心堂一家門店冒名使用，後續得到對方一定比例的現金返還。
此外，紅星新聞註意到，一心堂旗下藥店多次出現在地方醫保部門公布的解除醫保服務協定醫藥機構名單中。紅星新聞在天眼查搜尋發現，過去幾年，一心堂旗下多家門店收到多張行政處罰罰單，處罰原因包括串換藥品、超量開藥、未憑處方銷售處方藥、將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等。
定點零售藥店納入門診統籌後
醫保部門加強監管
公開數據顯示，截至2022年底，一心堂共9206家直營連鎖門店，已取得各類「醫療保險定點零售藥店」資格的藥店達8454家，占公司門店總數的91.83%。2022年，一心堂醫保刷卡銷售占總銷售的45.72%。
2023年10月，一心堂在投資者關系活動表中列出的公司前三季度經營層面壓力明顯的主要原因與醫保政策有關，其中包括2023年1月起雲南省內其余地區（昆明地區已於2022年1月啟動）保健品陸續停刷醫保卡。
在談到約談的背景時，前述國家醫保局答問提到，近些年，國家建立完善醫保談判藥品「雙鍊結」管理機制、將定點零售藥店納入門診統籌、加快推進跨省異地就醫直接結算等醫保惠民政策。
▲創意配圖：醫保基金。圖源/視覺中國
今年4月的【2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案】政策解讀中，國家醫保局曾指出，隨著門診統籌政策落地，大部份地區實作普通門診報銷從無到有的轉變，越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障範圍，監管任務與監管壓力劇增。在利益驅動下，門診虛開處方、藥店空刷醫保卡套取醫保基金、將保健品等串換為醫保藥品等虛假購藥行為發生機率增加，必須抓早、抓小。
仲崇明表示，近來，院外購藥市場迎來多個利好性醫保政策。醫保待遇伴行的任何福利裏，不免滋生有組織、有謀劃的涉醫涉藥涉保的違規行為，應該早打、防微杜漸。分析各地定點零售藥店納入門診統籌政策中封頂線、報銷比例、起付線政策的不同後，他表示，待遇越好，越需要精細化管理。
門診共濟機制改革後，藥店可從醫保獲得的資金，在醫保個人賬戶的基礎上新增醫保統籌資金。在醫藥分離、處方外流等利好下，藥店零售市場迎來重大機遇。據國家醫保局去年9月的新聞釋出會披露，截至當年8月，已有25個省份約14.14萬家定點零售藥店開通了門診統籌報銷服務，累計結算1.74億人次，結算醫保基金69.36億元。而同期全國定點零售藥店總數為48.4萬家。
另一方面，近年來，藥店零售市場競爭越來越激烈。統計數據顯示，2018年全國零售藥店總數為48.9萬家，到了2023年，全國零售藥店總數約65萬家。與此同時，連鎖藥店紛紛透過並購增加門店數量，一心堂去年邁入「萬店時代」。據一心堂2023年年報，一心堂擁有直營連鎖門店10255家，2023年營業收入173.8億元。
據國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文在去年6月的國務院政策例行吹風會上披露，2022年，全國醫保經辦機構追回定點醫藥機構的違規使用醫保基金183.66億元，其中定點藥店1.68億元。
國家醫療保障局於2019年開始探索建立飛行檢查機制，但去年才開始將定點零售藥店納入年度飛行檢查範圍。在前述答問中，國家醫保局介紹，今年又進一步加大力度，增加了定點連鎖藥店的抽查比重，抽查數量是去年的若幹倍。此外提前開展數據分析、帶著線索檢查，對大數據篩查發現疑點問題比較突出的定點零售藥店，將直接指定檢查。
國家醫保局表示，下一步，還將結合今年飛行檢查、專項整治情況，對檢查發現問題比較嚴重的相關機構開展約談。
紅星新聞記者 胡伊文 北京報道
編輯 李彬彬
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