建立健全職工醫保門診共濟保障改革機制，是深化醫療保障制度改革，提升廣大參保人員切身利益的一項重大工作舉措。隨著各地門診共濟政策逐步落地，大部份地區都實作普通門診報銷從無到有的轉變，越來越多符合條件的定點零售藥店被納入門診保障範圍，基金監管工作的重點也隨之產生了一些新變化。
門診共濟改革後基金支出風險
門診共濟改革後，最常見的結算方式為按專案付費，即醫保經辦機構根據門診診療過程中參保人員所使用的藥品、醫療服務、耗材等按規定的報銷比例和限額進行結算。從基金監管角度，基金使用風險點高度集中在過度醫療、重復收費、分解收費、虛記/多記專案、串換專案收費、冒名/虛假就醫、年底突擊消費等方面，但各風險點發生的場景又因結算專案與科室的不同而各具特征。
結算專案上 的基金使用風險主要體現在藥品、診療服務及就醫行為上。
藥品方面， 主要風險體現為大處方超量開藥、超醫保限定條件支付、處方管理不規範、中藥飲片與中藥顆粒混淆管理等。
診療服務專案方面， 主要風險體現為超物價或相關檔標準收費、分解收費、重復收費、串項收費、虛開診療專案等。例如，醫療服務超醫療機構執業範圍或超儀器說明書，名稱/內涵相似的器材收費專案之間串項或重復收費，無指征過度檢查等。
就醫行為方面， 主要風險體現為死亡人員就醫、參保人在統籌報銷額度清零前突擊頂額消費、冒名或虛假就醫、將不符合醫保支付的專案納入醫保結算（如將有明確第三方責任人情形所產生的醫療費用進行醫保報銷）、倒賣醫保藥品等。
在支付科室方面， 我們暫以便民門診、中醫門診和口腔門診分析支付風險。
便民門診 患者無須檢查即可開藥的情況非常普遍，醫生過度遵從患者「主訴」，用藥合理性不足，基金支出風險較大。
中醫門診的主要風險體現在兩個方面，一是 中藥飲片缺乏標準統一的用藥規範，更多屬於「經驗醫學」，「一人一方」情況普遍，大處方等行為難以界定； 二是 中醫康復理療存在冒名頂替的風險，如一些醫療機構疏於管理，只認繳費次數不核對治療物件，易造成一人刷卡、多人治療的情況。
口腔門診的主要風險體現為診療專案分解或重復收費。 如一顆牙的復雜填充費用，收取幾項甚至幾十項的治療費用。更有甚者會將目錄外專案串換成目錄內專案，如種植牙、貴重金屬冠修復、矯正畸形等，對外宣傳醫保可以報銷，誘導參保人員就醫，騙取醫保基金。
造成基金支出風險的主要原因
一是醫藥機構的內部管理水平不足。 從客觀因素來看，定點醫藥機構受內部制度建設、人員管理、系統建設等影響，違規使用醫保基金的問題仍然普發頻發。從主觀因素來看，定點醫藥機構及醫務人員存在逐利性，醫務人員的收入及醫療機構的發展與醫療費用增長有一定程度的關系，使醫藥機構及醫務人員有了主觀追逐「違規使用醫保基金」的動機，亟須強化思想認知教育。
二是監管力量不足。 醫保基金監管任務繁重、監管力量不足是長期存在的問題。隨著門診共濟政策全面落地，普通門診和零售藥店也可享受醫保待遇，虛假診療、超量開藥、串換藥品等行為的違法違規成本更低、利潤空間更大，海量就醫購藥行為帶來的監管壓力也隨之加大。此前基金監管的重點以住院為主，對普通門診及定點零售藥店的監管經驗相對不足。
三是智能化監管手段套用不足。 目前，國家醫保局已經針對門診共濟政策下的易發、高發的違法違規問題開展大數據篩查分析，現行的「知識庫、規則庫」（以下簡稱「兩庫」）中有部份可直接用於普通門診及定點零售藥店醫保基金支出的智能稽核和監控，但仍然不能完全滿足當前需要。
四是宣傳力度與政策理解尚有不足。 醫保政策的專業性、不同就診方式的多樣性以及近年來醫保新政策的快速調整等因素不可避免地會帶來醫保政策宣傳工作不夠及時到位，一些參保人員存在頂額消費及「打政策擦邊球」心態，過度醫療現象頻發。
此外，各部門間資訊不共享、聯合監管機制執行不暢導致的 「資訊孤島」 也會增加基金支出風險。
加強門診共濟下基金監管的重點與建議
第一，要進一步發揮定點醫藥機構醫保基金使用自我管理主體責任。 定點醫藥機構是醫保基金支出的第一道關口。鼓勵定點醫藥機構強化進銷存管理，主動與醫保系統對接相關數據，積極接受監管。加強醫藥服務規範管理，做好就診患者和購藥人員醫保身份核驗、醫保目錄適用認定、就醫記錄存檔等工作。鼓勵定點醫藥機構積極配合醫保部門開展自查自糾，全面整改存量問題，遏制增量問題，引導醫療機構和醫務人員合理合規使用醫保基金。
第二，要持續加大門診統籌基金監管力度。 持續發揮飛行檢查震懾作用，將門診共濟後的基金使用高風險點納入國家和省級飛行檢查重點，加大飛檢後續處置和整改力度。持續開展針對門診統籌醫保基金使用行為的專項行動，聚焦重點藥品及重點行為開展監管。如易在門診統籌中被串換的、黑市「行情好」的藥品（如安宮牛黃丸、片仔癀、阿膠）；易在門診產生超醫保限制付費的藥品（如人血白蛋白、恩必普等）；以及年輕參保人員購買慢性病藥品、醫院內部職工大量開藥、口腔門診費用異常增高等行為。持續強化日常監管，透過開展約談、增加檢查頻次等形式強化日常警示作用，進一步規範定點醫藥機構的服務管理行為。
第三，要持續築牢事前、事中、事後相結合的大數據監管防線。 用好智能化手段提高監管精準性，是解決監管力量不足的有效舉措。在強化事前提醒上，要推動已有的適用門診共濟改革新形勢的智能監控規則在全國落地套用，並持續研究新規則；推動全國定點醫藥機構與醫保智能稽核監控功能對接，實作對定點醫藥機構服務行為的事前提醒；各地醫保部門要結合地方實際進行個人化完善，持續加強「兩庫」的個人化建設和動態更新，不斷提升「兩庫」的準確性和時效性。在強化事中稽核上，應將門診統籌基金結算納入智能稽核範圍，將重點藥品的季度/年用量監測、人均費用、門診檢查檢驗次數、門診中醫康復理療專案、小器材儀器使用情況作為工作重點。在強化事後監管上，強化門診統籌基金大數據篩查，進一步提高監管時效性和精準度。可聚焦醫藥機構的門診資訊數據，構建多種高效的大數據模型，有針對性地對門診共濟政策下的常見違法違規行為開展數據分析及篩查，切實守護醫保基金安全。
第四，要強化曝光宣傳和社會監督。 一是針對門診共濟新形勢下的典型違法違規問題開展專題曝光，形成對定點醫藥機構的警示教育和高壓震懾。二是強化對參保人的政策宣傳，提高思想認識，引導參保人員增強法治觀念，不占小便宜，更不做違法違紀的事。三是用好舉報獎勵辦法。群眾監督是最廣泛、最直接的監督，向參保人講明白「他人騙保，最終損害的是自己的權益」的道理，落實好違法違規使用醫保基金舉報獎勵辦法，全面激發群眾參與監督的積極性。（ZGYB-2024.05）
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