DRG/DIP的三個誤區，終於說清楚了

醫院與醫保，一般意義上都認為是博弈關系。一方是醫藥服務的提供者，一方是代表參保人進行戰略購買的第三方，圍繞醫保基金的分配問題的誤解、分歧在所難免。在DRG/DIP改革深入推進的大背景下，這種分歧可能更加明顯。這三篇文章，更多站在醫保視角解釋政策設計的初衷、政策推進的關鍵，努力化解誤區、求同存異、形成共識，值得一看。

誤區之一：DRG/DIP是要控費嗎？

有一次與醫療機構座談，一位醫院主任義正言辭地質問：「為什麽DRG/DIP改革早不執行，難道不是你們醫保沒錢了，所以要控費麽？」有點難受，又有點無奈，但覺得真的這個誤會太深了。

DRG/DIP絕不是醫保控費的手段，如此認為對於臨床、對於醫院都是百害而無一利的。

要講為什麽DRG/DIP不是控費手段，首先要從原理講起。大數據原則和基本的邏輯告訴我們，一個地區需要住院的人員、疾病、住院費用應該是相對固定的，也就是說，一個數百萬人口的地市級，住院總費用、住院病種都應該是變化不特別大的。那麽，在承認過往按專案付費合理性的基礎上，醫保用其不斷增長的基金、不斷增長的住院總費用，去購買這個地區的住院基金、住院總費用，應該總體上是合理的。也就是說，2022年假設甲地區住院醫保基金支出是A，住院總費用支出是B，那麽我們預算2023年該地區住院醫保基金支出為A*(1+7%),繼而得出該地區住院總費用為A*1.07/(A/B)=B*1.07。 這意味著什麽，也就是我們承認過往的合理性，然後以一定的增長振幅，給這個地區的住院總費用設定一個上限，這對於醫院而言，總的住院費用是增長的；對於患者而言，總的住院費用增長是可期的，應該講是一個多贏的結局。

為什麽增長，因為經濟社會在增長，醫療行業、醫療需求都應該隨著經濟社會的發展持續得到增長；為什麽要抑制增長，因為經濟社會增長是有限的，不抑制這種增長，群眾就會覺得看病住院越來越貴，所以這種增長應該是與經濟社會發展相適應的。但是，醫療市場具有太大的單向性、不透明性，群眾在醫療領域沒有任何的議價權，如果沒有第三方予以抑制，這個增長速度將如同前些年一樣，持續以兩位數以上的百分比增長。

這還有一個前提，我們按專案付費時代是不是真的醫療費用具有絕對的合理性？我不敢下定論，也無法一概而論，國家衛健委連續幾年下發關於開展糾治不合理診治專項行動的通知，應該還是有所指向的。所以，承認過往既是一種大數據的基本框架，又是一種各方共贏的基礎。

不知道這個邏輯繞不繞，唯一想說明的是，醫保基金並沒有岌岌可危的風險，需要控制醫保基金的辦法非常之多，比如單個醫療機構、統籌地區總額控制，反正只有這麽多錢可供支付，這是最簡單最粗暴最無奈但也是最有效的總額控制辦法。但醫保沒有這樣去做，無他，太沒有技術含量，最終是多輸的格局。所以，我們要改革支付方式，我們要發揮制度的作用，我們要讓醫保基金、要讓住院總費用發揮最大的功效。

對統籌區的所有醫療機構而言， 在DRG/DIP支付後將獲得比前一年多若幹百分比的份額，前文所述7%，是筆者觀察一般都高於7%，這也就意味著，大家整體能夠得到的，將是比前一年多7%以上的住院收入，亦即從行業來講收入是可預期的增長，而且如果醫療機構能夠壓縮成本，能夠遏制不合理診療，這個增長是更加可期的。但是，這只是可預期的增長，到底這個增長甚至這個基數誰能夠得到更多、誰只能獲得有限，靠的或者說考的就是醫院在DRG/DIP體制下的管理水平。從醫療機構角度、或者從病組角度，誰能夠在承認過往的基礎、在治愈患者的前提下有更大的盈余，誰就能夠在這個體制中脫穎而出、獲得獎勵。

DRG/DIP將是醫療生態領域的整體重塑，基於以上解答，真誠希望醫療機構管理者、科室主任以及臨床醫生能夠多思多想、多謀多斷，基本的原理應該是比較清晰的。相向而行，占據主動，應該是更有利的應對，應該是更合適的解法。

誤區之二：DRG/DIP會捆住醫生的手腳嗎？

「有了病種付費標準後不知道怎麽看病，總感覺被捆住了手腳」「面對病種付費標準感覺心慌慌，生怕一不小心過了線」……當下，有這種感受的醫療機構和臨床醫生不在少數。這，也是當前對DRG/DIP改革最大的誤解之一。

為什麽是誤解，這又要從DRG/DIP的原理開始講起。DRG/DIP從本質上通俗地講，就是一套分組方案、就是一種組合邏輯，他們是將過去雜亂無章、千變萬化的每一個病例，歸入到有序、有限的若幹組中，然後用病組（病種）的概念去管理、去付費。盡管分組邏輯、顆粒度有所不同，但病組（病種）的概念是相通的，從付費角度其遵循的基本邏輯法則也是一樣的，即都是按照歷史數據得出的平均數法則。從測算確定病組（病種）的過程來看，每一個病組（病種）都會包含歷史數據中的若幹具體病例，其支付標準就是用這些病例的相對平均來確定的。

支付標準是高於一些簡單病例、低於一些復雜病例的，其本身就不是這個病組（病種）的最高限額，收治患者的費用高於這個標準是再正常不過的一個事情。因為，從醫療機構角度講，一定還會收治很多本身費用標準就低於支付標準的病例，在這些病例上得到了盈余的獎勵，也理應正常收治和診療那些可能高於支付標準的病例。按照平均數付錢了，結果只能占便宜不能吃一點虧，天下自然沒有這樣的道理。

事實上，DRG/DIP都是並不鼓勵臨床醫生去研究病組、研究支付標準的，從理想的角度，臨床醫生只管專心治病、合理診療，憑著自己的醫術和醫德治好患者即可，從最科學合理的角度，該用什麽藥就用什麽藥，該住多少天就住多少天。因為，理論上講，同樣的病情和病例，DRG/DIP下住院天數、住院總費用理應是不會大於按專案付費時代的，那麽在DRG/DIP付費後，收治的病人類別、病情也還是大同小異，只要精研醫術、控制成本、合理診療，那麽所節約下來的費用將由醫保從激勵、結余的角度予以補償和獎勵，醫療機構一定是能夠獲利的。

而臨床醫生去惦念著病組和標準，可能導致醫療行為的變異，導致治療服務的不足，其最終傷害的是醫院的聲譽，甚至被投訴、被監管。更有甚者，如果醫療機構將DRG/DIP的盈余獎勵與醫生績效直接掛鉤，那麽就是典型的殺雞取卵、竭澤而漁，將可能直接導致醫生從個人利益出發損害患者利益，繼而對醫療安全、醫療質素、醫院口碑、醫院影響力等均將產生嚴重負面影響，將是典型的得不償失。

當然，醫療是一個非常復雜的體系，患者情況各異，完全可能出現治療費用遠超病組標準的情況。DRG/DIP對此還專門設定了特殊病例支付的制度，即對遠超標準的病例可進入高倍率病例，按照實際發生費用進行結算。對於一些特殊情況，經醫療機構申報還能夠專門納入特病單議，以高倍率5%、特病單議3%的比例來計算，8%應該總體上能夠滿足醫療機構特殊情況的特殊需求，能夠更好地保護患者和醫院的正常利益。高倍率病例怎麽定義，比例到底應該是多少，這些都是技術問題，都是可以調整的。 實際上，醫保部門和醫療機構一定會建立協商談判的溝通機制，對於醫療機構的合理訴求，能夠持續不斷地改進政策制度，最終謀求畫好最大同心圓、求取最大公因數。

誤區三：患者自付費用納入DRG/DIP管理嗎？

「患者自付費用為什麽也要計入DRG/DIP管理範疇？」「DRG/DIP付費豈不是藥品不進醫保目錄更有利於銷售？」這公開和私下交流過程中多次收集到的問題。患者自付費用不用計入DRG/DIP，或者說不應該計入DRG/DIP，也是少部份醫藥行業從業者存在的誤區。

答案是顯而易見的，DRG/DIP付費涵蓋患者自付費用，即自付費用同樣包含在DRG/DIP的標準中。以DRG為例，一般情況下，某DRG病例結算金額=權重*費率*醫療機構系數-出院結算時參保人員應支付費用-其他資金應支付費用。也就是說，在某個納入DRG管理的病例上，其DRG支付標準就是醫院能夠獲得的全部醫療費用，這個支付標準由患者自付、其他資金支付（如大病保險、醫療救助、公務員醫療補助等）以及統籌基金共同承擔。當然，這個過程患者是無感的，依然是按照政策範圍內費用、按照報銷比例進行自付。簡單來說， 即：DRG/DIP改革不存在醫療機構將費用轉嫁到患者身上的可能，自付費用同樣被列入了改革覆蓋的範疇。

為什麽要這麽做？許多醫院其實頗有微詞：醫保控制報銷的費用就行了嘛，為什麽連患者自付費用也要管？實際上，這又要從這些年醫藥費用的增速說起。有統計數據顯示，全國人均個人醫療費用支出2012年是628.84元，到了2018年卻增長到1212.21元；醫療衛生總費用從2001年的5025億元增長到2017年的51598億元，年增長率達到15.67%；城鄉居民醫保住院次均費用2012年為5698元，2020年則達到了7546元，職工醫保住院次均費用這兩個同期的數碼是9313和12657元。 這樣的增長速度顯然是高於物價上漲指數、高於經濟社會發展增速的。背後的原因當然有政府投入加大、醫保制度完善、健康意識增強等方面，但過快的增速導致患者普遍感覺看病越來越貴，看不起病、不敢生病已經成了大家一致詬病的情況。因此，控制醫藥費用過快增長，是整個醫療、醫藥、醫保行業共同的責任。

尤其是，醫療衛生市場是一個嚴重畸形的市場，市場規律是會嚴重失靈的。醫患之間的資訊是嚴重不對稱的，患者需要吃什麽藥、做什麽檢查、要不要手術，盡管可能是知情的、自願的，但很難說是理性的、科學的，某種程度上醫院既是醫藥服務的供給側，也是醫藥服務的需求端。鑒於生命的寶貴、健康的寶貴，對患者進行需求誘導、進行強制消費都是比較容易的。 因此，醫保支付方式改革必須把患者自付考慮進來，一體制定更加科學的支付標準，從而防止和減少過度醫療、轉嫁患者費用等情況發生。

為什麽要闡述這個問題，還有一個側面是支付標準與多樣化醫療需求本身還是會有一定的沖突。實際上，從DRG/DIP支付標準測算的角度是沒有問題的，過去多樣化的醫療需求、無論高端的還是普通的，都包含在測算標準中，那麽後續提供正常的、哪怕不是最基本款的需求，從總體上也是能夠為DRG/DIP支付標準所包含的。盡管醫保與醫院更多的是算總賬、算大帳，但少數醫療機構完全可能會以支付標準為借口轉嫁矛盾。從追求利益最大化的角度，DRG/DIP改革也確實可能會讓個別有錢任性、追求更好的患者在高端醫療需求購買時有所不便，但作為一場改革，首要的目的就是保證大眾群體基本的醫療需求。 試想，如果不把患者自付納入DRG/DIP中來，允許醫院增加患者費用，那麽普通患者的醫療費用必然更加高企，醫療衛生費用增速將更加劇烈，那麽改革就是一句空話了。

面對現實情況，醫療機構、醫藥行業應該是努力尋求最優解。比如，醫院應該盡可能多用醫保目錄內的藥品、專案和耗材，盡可能在支付標準之內讓醫保多出錢、讓患者少出錢，因為得到的總額雖然是一定的，但是患者自付減少一定會增進對醫療機構的認同，增進用腳投票的分量。藥品行業也相應的應該盡可能把產品納入到醫保目錄中，讓自己更多成為醫療機構的「優選」，尤其是在門診統籌正在迅速擴面、快速增長的階段，更應該認清這個大趨勢。另外，有條件的醫療機構也可以在力量充足的前提下探索如國際部等特殊的醫療服務提供方式，不納入醫保報銷，純粹為高端患者提供高端服務，也許不失為另外的一條路徑。

DRG/DIP改革的效果需要時間檢驗，初期的焦慮、不適是不可避免的，但走過去後的相互認同、同向發力也是可以預見，也是在國家試點城市已經顯現的。請相信，DRG/DIP期盼的是各方共贏，絕不是踩蹺蹺板，醫保維護群眾利益的初心、支持醫療機構發展的本心是毫無疑問、值得信任的。