「駕照式記分」全國聯網，精準到人，國家醫保局新規→

中國醫療保險於現場攝

監管物件從機構延伸到相關人員，自然年度內記分達12分將終止醫保支付資格

據國家醫保局基金監管司司長顧榮介紹，根據定點醫療機構與醫保經辦機構簽訂服務協定，在這家定點醫藥機構涉及醫保基金使用的相關人員就獲得醫保支付資格，同時也納入醫保監管範圍。主要包括兩大類：

第一類是醫院的相關人員，包括為參保人提供服務的醫療類、護理類、技術類的相關衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算稽核的相關工作人員。

第二類是定點零售藥店的主要負責人，即藥品經營授權證上的主要負責人。

在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分：

相對較輕的記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴重的記7-9分，最嚴重的欺詐騙保等行為記10-12分。

一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1-6個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。

一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

此外，從長遠考慮，醫保部門還將為定點醫藥機構相關人員建立一人一檔醫保誠信檔案。每個人都將獲得唯一身份程式碼，這個程式碼在全國醫保系統就如同個人身份證一樣，是終身唯一的，不隨戶籍地址居住地址而變化，每個人也將擁有自己的醫保誠信檔案，全面記錄其記分情況，以及其他遵守醫保相關法律法規的情況，伴隨其整個職業生涯。

三醫聯動、協同治理，形成監管合力

黨的二十屆三中全會再次提出要促進醫療、醫保、醫藥的協同發展治理，醫保支付資格管理制度是加強三醫聯動和協同治理的重要抓手。

顧榮在新聞釋出會上表示，醫保部門將把記分和暫停終止人員的相關情況通報衛健部門和藥監部門，尤其按照職責對相關人員進一步加強管理，共同形成監管合力。

國家衛生健康委醫政司副司長邢若齊表示，一方面，將持續加強正向引導，同時也持續加強醫保普法教育和醫保相關規定的培訓，提高醫療機構和醫務人員合理使用醫保基金的意識；另一方面，將進一步加大監管力度，把「規範醫療機構行為、維護醫保基金安全」作為2024年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的重要內容。

國家藥監局藥品監管司副司長周樂表示，第一，完善法規制度，夯實藥品監管的基礎。法制是保證藥品品質安全的最有力的武器，近年來，國家藥監局完成了多部核心規章的制修訂工作，使藥品監管的各項工作在法治軌域上執行；第二，強化生產環節的監管，從源頭上保障藥品品質的安全。藥監部門對國家集采中選、企業對中選品種進行監督抽檢的全覆蓋，確保中選產品降價不降質。第三，強化藥品經營環節監管，督促企業保障藥品品質安全。今年國家藥監局針對性的部署開展藥品經營環節的監督檢查，規範經營，引導企業提升藥品服務能力。

先處理再認定後記分，積極改正人員可減免記分

【指導意見】提出，醫保經辦機構負責定點醫藥機構的醫保支付資格管理的具體實施工作。國家醫保局醫保中心副主任王國棟表示，主要體現在壓實管理責任、完善管理流程、加強監督管理三個方面。

在壓實管理責任方面，【指導意見】明確提出來三個環節：先處理再認定後記分。對於醫保經辦機構來說，如果是相關人員違反了醫保協定，要由經辦機構作出責任的認定，再進行記分管理；如果是行政部門作出的行政處罰，醫保經辦機構要根據行政部門作出的行政處罰的情況，以及行為性質和所負責任的程度不同再進行記分。當記分達到一定程度，醫保經辦機構將暫停或者終止醫保支付資格或醫保費用結算。

在管理流程方面，前期部份省市已經探索了對相關人員違規使用醫保基金行為進行記分管理，總結了很多行之有效的經驗做法。目前，國家醫保部門在地方工作基礎上，正在研究制定與【指導意見】相配套的經辦規程，從國家層面對協定管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態維護、醫保結算等環節進行規範統一，明確工作標準及要求，透過建立流程清晰、執行規範、監管有效的醫保支付資格經辦管理體系，指導各地醫保經辦機構組織開展定點醫藥機構醫保支付資格經辦管理工作。

監督管理方面，一方面，醫保經辦機構要註重記分後的管理，對於暫停或者終止醫保支付資格的人員開展一些必要的工作，比如談話提醒、組織學習醫保政策。對於能夠積極改正並且積極參與醫療機構管理工作的人員可以減免記分，在縮減暫停或者終止協定方面給予一定的支持。另一方面，要完善醫保協定管理，將醫保支付資格管理納入協定管理範圍、年度考核和醫藥機構的誠信管理體系。在一個自然年度內，若某一定點醫療機構中達到一定人次因違規行為被暫停或終止醫保支付資格，則需根據具體情況對該醫療機構采取相應的懲戒措施。

「實事求是、寬嚴相濟，誰的問題就處理誰」

定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度在制約違法行為的同時，如何避免處理範圍過大、做到「誰的問題就處理誰」，是廣大醫保醫師、醫保藥師關心的話題。

顧榮對此做出回應「特別重視寬嚴相濟，也重視體現教育為主，懲戒為輔的導向」。具體為：

第一，限定範圍，避免處理面過大。將記分的範圍限定在所在機構受到行政處罰或受到相對較重的協定處理之後，如解除協定、暫停協定等，才對相關的責任人員予以記分。

第二，堅持「是誰的問題就處理誰」，防止誤傷。【指導意見】明確，對違法違規行為負有責任的相關人員才給予以記分，沒有責任的不記分。同時根據行為的性質和嚴重程度，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。

第三，采取梯度式計分的方式，區分性質、分類處置。【指導意見】采用的計分方式根據違法違規行為的性質、嚴重程度，區分性質予以梯度式計分。

第四，暢通異議申訴的渠道，健全爭議處理機制。在監管執法過程中特別強調要尊重醫學，尊重規律，實事求是地處理問題，對一些異議和爭議，引入第三方專業機構，發揮醫療專家同行評議的作用，確保公平、公正、合理。

第五，鼓勵改正，建立修復機制。【指導意見】明確，定點醫藥機構醫保經辦機構應當及時同暫停終止醫保支付資格的人員開展談話提醒、組織學習，對積極改正並主動參與本機構醫保管理工作的人員，可以采取減免記分、縮短暫停或終止期限等修復措施。

當前醫保基金監管的形勢嚴峻復雜，在醫保基金的使用環節中，類似像無錫虹橋醫院的這樣的欺詐騙保違法違規行為仍然時有發生，基金監管工作仍然處在去存量、控增量的關鍵環節。據國家醫保局副局長顏清輝介紹，今年以來，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫藥機構500家，查出涉嫌違規金額22.1億元。醫保基金監管距離實作根本好轉還需要持續用力，久久為功。國家醫保局透過建立醫保支付資格管理制度，將監管觸角從兩定機構延伸至具體責任人，對違規責任人進行記分管理，突出了監管的精準性，讓違規者付出應有的代價，有效遏制醫保基金濫用現象。