短期健康險中的「藥費轉保費」模式再迎重拳監管。
券商中國記者獲悉，國家金融監督管理總局財險司近日下發【關於開展短期健康險業務自查工作的通知】，為進一步規範短期健康險經營行為，切實維護投保人和被保險人合法權益，經報總局領導同意，財險司決定開展財險領域短期健康險業務自查工作。
【通知】要求，應立即停止經營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務，進一步完善內控制度，並對相關責任人員追責處理。各財險公司應於8月31日前將自查報告報送財險司或屬地金融監管局。
聚焦「藥費轉保費」，重點自查三方面內容
隨著健康險業務快速發展，「保險+醫藥」合作日漸普遍，但其中亂象也值得關註。
據悉，近期，監管部門在開展現場檢查及數據延伸排查過程中，發現一些財險公司「保險+醫藥」的合作過程中，透過團體補充醫療保險承保了確定將發生的、損失程度確定的既往病醫藥支出，使財險公司實質成為有關機構給患者發放購藥補貼、促銷藥品並獲得銷售提成的通道方。
此外，一些財險公司透過調整等待期設定、人為調整理賠發生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部份被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規行為更加隱蔽。
根據【通知】，此次自查範圍為各財產保險公司經營的短期健康險業務，重點是公司與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群合作開展的相關業務。
自查內容包括三個方面：是否存在承保確定發生的保險事故，不符合保險基本原理；是否存在業務全流程被動受制，保險公司無法控制風險；是否存在透過人為調整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規避監管。
有保險行業人士表示，通知中提及的這類業務相當於「藥費轉保費」，即藥品費用變身保費收入。部份公司之所以願意采取這種形式，很大程度是源於保費規模壓力。在這個模式中，醫藥企業積極性更高，透過商業保險結算的方式隱性打折，實際可以為藥品其他渠道價格調控留出空間。保險的核心是保障風險的不確定性，保險合約具有射幸性特征，即以不確定性事項為合約標的，這種業務實際上已經偏離保險本質。
立即停止經營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務
【通知】要求各財險公司高度重視此次自查工作，各財險公司做好發現問題的整改工作，應立即停止經營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務，進一步完善內控制度，並對相關責任人員追責處理。
根據【通知】，各財險公司應於8月31日前將自查報告報送財險司或屬地金融監管局，對於自查工作不到、隱瞞問題不報的財險公司，後續一經發現，監管部門將依法從嚴從重處罰。
早在2022年8月，原銀保監會財險部曾向業內公司下發了【關於部份財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報】。其中指出，部份公司透過與有關機構合作，使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發生頻次確定、損失程度確定的醫療費用支出，異化了保險業務，使保險或然性事件成為必然事件，存在問題和風險。
在這次通報中，監管部門要求各財險公司不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業務，確保業務依法合規，確保業務的永續性，維護行業良好社會形象。
上海中島律師事務所張開稷律師表示，此次通知意味著「藥費轉保費」模式再迎監管重拳。這種業務是團體補充醫療保險承保了確定將發生的、損失程度確定的既往病醫藥支出，使財險公司實質成為有關機構給患者發放購藥補貼、促銷藥品並獲得銷售提成的通道方。
責編：羅曉霞
校對：陶謙
