強預算、抓管理，推進年度清算工作提質增效

山東青島市醫保中心立足建立管用高效的醫保支付機制總目標，充分發揮政策導向作用，以區域總額預算為基礎，強化年度清算管理，深入推進DRG支付方式改革試點，積極探索多元復合式支付方式，推動醫保基金支出管理更加合理安全高效，不斷提高醫保基金使用效益，切實守好人民群眾的「看病錢」「救命錢」。

一、把緊預算源頭，全面推行總額預算區域化管理

（一）統籌規劃，實行區域總額預算管理。 按照以收定支的原則，將全市支出預算按行政區劃分為8個管理區劃，市級統籌、分級管理，強化屬地管控責任。年初在全市當年度可用資金範圍內預留一定風險調劑金後，統一制定各區劃基金支出預算，各區劃在各自預算範圍內分別編制基金支出預決算方案，對合理超支部份由市局統一調劑，增強各區市醫保基金支出管控力度。

（二）精細分類，按業務板塊單獨預算。 對DRG付費和精神病床日付費實行全市統一單獨預決算管理，DRG付費醫療機構在全市範圍內進行統一清算。建立預算調整機制，考慮到國家談判藥品目錄、藥品集中招采、職工醫保門診共濟、居民生育待遇等政策調整因素，年中平衡或年度清算時，在財務支出預算範圍內對業務支出預算進行適當調整。

（三）規範管理，強化總額預算剛性約束。 堅持「以收定支、收支平衡、略有結余」原則，在年度財務預算範圍內確定全市當年度職工、居民醫保基金支出預算總額。年度清算時，結合區市考核情況，在全市預算總額範圍內確定年度實際可用資金。加強月度結算控費過程管理，對住院醫療費用進行月度總控管理，確保醫保基金支出增長保持在合理區間。

二、規範支出管理，高質效推進醫保基金年度清算

（一）堅持以收定支，強化業務板塊總額控制。 全市醫保基金清算堅持「以收定支、收支平衡、略有結余」的總原則,在全市當年度可用資金範圍內,對各區劃、各醫保業務板塊的基金支出進行決算和分配。對DRG付費醫院實行全市統一清算。按占比法確定DRG試點醫院非DRG付費住院部份、非DRG試點醫院住院、定點醫院門診慢特病等業務板塊可用資金後，年終按各業務板塊的醫保基金支出情況，在板塊可用資金範圍內進行清算。

（二）實施結余留用，強化年度清算激勵機制。 按照市級統籌、分級管理的原則,各區市醫保部門在清算確定的年度可用基金總額範圍內,完成轄區內定點醫療機構的具體決算。建立區域基金決算「結余留用」機制，對各區市年度清算後可用資金結余部份，在以後年度超支時優先進行補償，有效提高了各區市控費積極性。

（三）關聯績效考核，強化年度清算約束機制。 年度清算資金分配與區劃醫保管理考核情況掛鉤，考核內容包括行風評議、醫保基金發生額增長率、區劃參保人醫保基金發生額超籌資額比例等三個方面，權重分別按照 40%、30%、30%計算考核分數，有效約束區市醫保控費和服務管理行為。

三、強實幹重實績，有效推動醫保基金平穩執行

在加強預算和年度清算管理的同時，青島市深入實施按DRG付費改革，積極推進多元復合式醫保支付方式改革，有效推動了醫保基金高效平穩執行。

（一）分類結算，實施多元復合式支付方式。 在落實按DRG付費改革的同時，積極推進多元復合式醫保支付方式改革，避免單一支付類別改革引發的醫療費用和成本轉移問題。深入推進門診支付方式改革，門診統籌實施按人頭包幹付費。實行長期住院按床日付費政策，對醫療康復、精神病等長期住院實行總額預算下的按床日付費。對部份區域實行醫共體按人頭總額付費；實施日間手術和擇日住院預住院醫保支付政策；將24個中醫優勢病種，納入按病種定額收付費範圍；將19個病種納入中醫日間病房醫保限額支付範圍，提升中醫藥套用可及性，全力助推中醫藥事業高品質發展。

（二）創新實踐，打造DRG付費青島在地化模式。 今年5月正式上線執行國家分組付費中心DRG系統，在國家版基本流程基礎上不斷創新思路，根據在地化實際使用情況，進一步最佳化完善DRG系統功能和結算流程，提高月結算的時效性和準確性。國家分組付費中心DRG系統在青島市執行平穩有效，有力推動了DRG付費工作，一是清單質控得到強化，系統正式上線後，質控結果第一時間反饋醫療機構，同時清單質控透過率納入所有住院定點醫療機構的考核，從資料來源頭上提升醫保基金結算清單品質，各定點醫療機構清單質控透過率均達到99%以上；二是分組效能得到提高，經測算，組間變異度（RIV）為71.38%，除病例數極少或病情復雜的6個病組外，其他病組組內變異系數均小於1，組內穩定性和組間差異性達到付費標準；三是DRG線上支付更加規範便捷，數據和流程更符合國家標準和規範，基金計算結果從DRG系統向醫保核心業務系統的輸出更加便捷。

（三）成效顯著，推動醫保基金高效平穩執行。 一是從結算情況看，2023年上半年，全市DRG付費定點醫療機構患者次均住院費用由去年同期的12544.57元下降至11247.39元，同比下降10.34%；次均個人負擔由4136.8元下降至3464.82元，同比下降16.24%，個人負擔率同比下降2.17個百分點，參保患者住院醫療費用負擔明顯減輕。二是從反映醫療機構收治病例技術難度的指標CMI值看，2023年上半年，全市按DRG付費定點醫療機構每權重醫療費用由12478元下降至11300元，同比下降9.44%，其中，三級定點醫療機構的整體CMI值由去年同期的1.1286提升至目前的1.1441，同比增長1.37%，每權重醫療費用由13066元下降至12368元，同比下降5.35%，表明高級別醫療機構的收治病例結構在持續最佳化、營運效率在提升，各級別DRG付費醫療機構的成本控制均取得明顯成效。