門診慢特病是門診慢性病和特殊疾病的統稱，系指那些經臨床診斷，治療方案明確，在病情穩定情況下不需要住院治療，但需要長期依賴藥物治療或其他治療手段來維持病情穩定的疾病。這些疾病由於治療周期較長，一般來說，醫療費用相對較高，患者負擔也相對較重。
醫保門診慢特病則是在中國實行「統賬結合」的基本醫療保險制度之後才出現的一個概念，極具中國特色和時代特征。它主要是特指診療費用納入醫保統籌基金支付的門診慢特病。
醫保門診慢特病政策產生於中國推行統賬結合的基本醫療保險制度改革過程中。隨著中國醫保制度的不斷發展完善，特別是門診統籌政策的全面實施，醫保門診慢特病政策也必須作出適應力變革。而如何實作醫保基金對門診慢特病醫療服務的戰略性購買，從而為門診慢特病患者提供更有效率、更高品質的醫療保障，就成為醫保部門必須研究的課題。因此，探究中國醫保門診慢特病政策的由來，審視當前的管理現狀，思考未來的發展演化，就不僅必要，也非常重要。
一、政策由來
上世紀中後期，隨著中國經濟體制由計劃向市場轉軌，過去建立的與計劃經濟體制相適應、具體政策由單位負責落實的公費醫療制度和勞保醫療制度越來越難以適應中國經濟社會的發展需要，亟需建立一套與中國社會主義市場經濟相適應的醫療保障制度。
為了盡可能降低人民群眾對制度改革的排斥程度，實作醫保制度的順利轉型，中國透過借鑒德國實行社會醫療保險制度的經驗，結合新加坡的儲蓄型醫療保險制度模式，在前期試點基礎上，進行了制度創新，並於1998年率先在城鎮職工中推行「社會統籌與個人帳戶相結合（簡稱：統賬結合）」的基本醫療保險制度，並要求統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付範圍，分別核算，不得互相擠占。在具體實施中，各地通常的做法是，住院待遇由統籌基金保障，門診待遇則由個人帳戶保障。
由於個人帳戶上的資金畢竟有限，且風險自留，對部份費用高、需要長期門診治療的疾病普遍存在保障不足的問題。因此，為了緩解門診慢特病醫療費用的個人負擔，各地針對群眾反映強烈的門診慢特病病種，普遍建立了相應的門診大病或慢病保障機制，將相關的門診醫療費用納入統籌基金支付範圍。隨後建立的城鎮居民基本醫療保險，以及之後整合而成的城鄉居民基本醫療保險都延續了這一制度設計。
二、管理現狀
為了保證制度執行永續以及醫保基金可承受，醫保部門通常都是有選擇地將一些群眾反映強烈的門診慢特病醫療費用納入統籌基金支付範圍，並制定相應的管理制度。
一是病種目錄。 由醫保部門組織相關專家根據群眾的需求程度和醫保基金的預算額度、按照一定的規則和流程進行評審和測算，確定醫療費用納入醫保統籌基金支付的門診慢特病病種。
二是準入標準。 組織醫療專家參考最新的醫學研究、臨床試驗結果和疾病指南和門診治療對改善患者生活品質和預後的效果，以及本地區醫療資源的可及性，制定可操作、易實施的醫保門診慢特病病種準入標準。
三是待遇保障。 按病種確定醫保報銷的起付線標準、報銷比例以及最高限額。一般來說，在同一個統籌區域內，醫保門診慢特病的起付線、報銷比例都大致相同，但不同的醫保門診慢特病的醫保支付限額則體現出較大的差異，我們可以將其稱之為，對醫保門診慢特病實行按病種限額管理。
四是結算辦法。 醫保門診慢特病的診治通常都要求患者在選定的醫保定點醫療機構進行，診治所發生的合規醫療費用由醫保部門與定點醫療機構進行結算。從目前的情況來看，主流的結算辦法還是按計畫付費。個別地方在試行按人頭付費，但也只是局限在少數幾個病種，如：慢性腎功能衰竭癥在門診進行的血液透析及血液灌流。
目前，醫保門診慢特病管理存在的主要問題：
一是公平性問題。 醫保對門診慢特病實行按病種管理，從同一統籌地區來看，對於那些沒有納入醫保門診慢特病目錄、但醫療費用確實高昂的門診慢特病患者來說，他們的門診醫療權益並沒有得到有效保障，一方面對這些患者不公平，另一方面這類患者多采用門診轉住院方法，浪費了寶貴的醫保資源；從不同統籌地區來看，由於各統籌地區醫保基金可承受能力並不相同，導致納入醫保門診慢特病目錄的病種和數量差別很大，病種數量多的地區高達幾十種，少的則僅有幾種，這種差異的存在容易導致不同地區患者之間的待遇攀比，進而影響到社會的和諧穩定。雖然說，目前有很多地方透過提高醫保統籌層次，在更大範圍內統一醫保門診慢特病目錄、以提高醫保門診慢特病的待遇保障公平性，但如何實作新舊政策的平穩轉換、以及用於支付醫保門診慢特病醫療費用的統籌基金的籌措和分配，也是一個值得認真研究的問題。
二是管理難度問題。 隨著各地區的經濟發展和人民群眾生活水平的提高，醫保對門診慢特病如果繼續實行按病種管理，可以預期的一個必然趨勢就是，納入醫保門診慢特病管理的病種數量一定會越來越多，享受醫保門診慢特病待遇的人數也會越來越多，相應地，醫保管理的難度也會越來越大。
三是道德風險問題。 由於醫保門診慢特病實行按病種管理，並按計畫付費。從目前所了解到的情況來看，在實際操作中，很難規避如下兩種道德風險：一是醫保門診慢特病低標認定問題。一方面，對於患者來說，只要其所患疾病被認定為醫保門診慢特病，也就意味著其疾病醫療能夠得到更好的費用保障，因此，那些本達不到醫保門診慢特病認定標準的患者就有動力、找關系、想辦法透過醫保門診慢特病的認定；另一方面，對於醫療機構來說，多一個醫保門診慢特病患者，也就多了一份相對穩定的醫保基金收入來源。兩重因素相互疊加，就極易出現醫患合謀的現象。二是醫保門診慢特病頂格醫療問題。目前，醫保門診慢特病主要按計畫付費，並按病種實行限額管理。作為醫療機構來說，為了獲得盡可能多的醫保基金收入，其理性行為必然是，在合乎醫療規範的前提下（當然，也不排除個別醫療機構存在違規套騙醫保基金的行為），努力將診療費用向該病種的醫保限額方向靠，而不是合理控制醫療成本，醫保的最高支付限額演化成了醫保支付標準，從而降低了醫保基金的使用效率。
三、未來演化
隨著中國門診統籌工作的全面開展，中國現行「統賬結合」醫保制度實施初期出現的、門診醫療費用完全由患者個人自負的問題，從理論上來說，已經自然化解。但是，由於醫保門診慢特病的特殊性，同時也是為了提高醫保基金的使用效率，筆者認為，當前的主要工作應當是，根據形勢發展需要，進一步調整最佳化醫保門診慢特病管理政策。
一是實作更高層次的統一管理。 在按照國家的統一部署、逐步實作醫保基金省級統籌的同時，盡快推進省級範圍內醫保門診慢特病病種目錄、準入標準、待遇標準等方面的政策統一，調整最佳化基金結算辦法，提升醫保門診慢特病政策的公平性。隨著醫保統籌層次的提高和制度執行的持續平穩，以及疾病譜的發展變化，逐步擴充套件醫保門診慢特病病種目錄庫。與此同時，做好普通門診醫保政策與門診慢特病醫保政策的有機銜接，進一步提升醫保管理服務品質和效率。
二是改革醫保費用結算辦法。 改革現行門診醫療費用主要按計畫付費的支付方式，積極探索實踐契合門診醫療服務特點的、多元復合式費用結算辦法，有效提升醫保基金使用品質和效率。
三是實行多層次的醫療保障。 為了切實減輕門診患者（特別是治療周期長、醫療費用高的門診患者）醫療費用負擔，持續完善最佳化基本醫療保險三重保障政策，有效發揮商業健康保險的補充作用，在進一步夯實基本醫療保障基礎上，實作醫療費用支付主體的多元化。
四是加強醫保基金使用監管。 統籌兼顧門診和住院的醫保基金監管，建立健全門診醫保基金監管辦法，進一步完善醫保基金監管體制機制，註重發揮大數據、人工智慧等技術手段在基金監管中的作用，不斷提升醫保基金監管質效。
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