【文/观察者网专栏作者 桂华】
按照政策规定，居民医保缴纳时间一般是前一年的9月1日至12月31日，次年才能够享受医疗保险政策。年前12月份到年后1月份，我们去了3个省的4个县调查，过程中关注到了农村医保收取问题。恰好都到了医保缴纳快截止的时间，各地都在进行医保催缴的最后冲刺。
一、农村医保征缴变得比收农业税还难？
令人意外的是，我们随机走到的几个乡镇和村，普遍反映医保收缴难。南方某镇12日23日统计的医保缴纳实时情况：
全镇收缴任务基数为13.7万人左右，实际完成情况是10万人多一点，当日缴纳6百多人，全镇完成比例是73%。排名最高的村完成比例是95.8%，排名最低的村刚过60%。排名靠前的几个村是有征地补偿的集体存款，由集体代缴覆盖一部分人口。
12日23日这一天，这个镇28个村的新增缴纳人数为0，占差不多四分之三的村，表明医保收缴工作越到后边是越难做。
另外一个北方某镇，12月1日的乡镇工作推进表显示：全镇缴纳基数约为5.1万人，完成数是3.1万人，完成比例为62.25%。其中，排名第一的村完成率是76%，最低的村是48.72%。
中部某镇1月18日下发的「两保一险」征缴任务进度表显示：全镇医保收缴率为92.36%，排名第一的村为96.50%，排名最后的村为86.89%。这个镇延长了收缴时限。
医保收缴已经成为乡村两级下半年最终的工作常规，也是基层必须完成的中心工作。医保缴纳虽然遵循自愿原则，但是各地市县为了完成收缴扩面和确保基金总量，对乡村核定任务指标，规定乡村两级必须要做到宣传、动员和催缴。随着农民主动缴纳的积极性下降，市县乡三级分别采取了排名考核的工作办法，县对乡镇的收缴情况每周都会进行考核排名，乡镇进一步对村级工作进行考核排名。排名落后的乡镇要列入县级督查约谈问责。
调研期间，我们在中部某镇政府的一楼座谈，政府二楼召开全镇医保收缴阶段性结账大会，副书记主持，全镇所有村书记参加，大会上对落后的村公开批评督促。
在南方某镇，我们还观摩了一次镇村大会，也是有关医保收取工作。乡镇要求排名最后的村书记在大会上做表态性发言，该村书记表示「尽量完成工作」，言语和态度不够坚决，乡镇党委经程序当场对其做出停职处理。这是一位村书记主任「一肩挑」的干部，前面对其已经做出了书记职务停职处理，这次又因为医保收取进一步停掉其村务职务。
早在2019年冬季，我们在安徽某地调研，当地村干部已经反映医保征缴是头疼的工作。结合这几年的情况来看，医保收取的难度越来越大，并且在很多地方变成了共性问题。农民和基层干部不由自主地将医保收缴与农业税费进行比较，基层干部感叹，2006年全面取消农业税，过去是农业税和「三提五统」收缴难，现在则变成了医保收缴更难。在不考虑农民收入增加的情况下，按照380元的个人缴纳标准，农民承担的医保缴纳金额超过了过去的农业税费负担。一个家庭算下来，人口多的需要支付两三千元。
二、为什么农民缴纳医保的意愿降低
显然，居民医保是一项福利性政策。按照国家标准，个人最低缴纳380元，财政还会补贴640元，个人缴纳与财政补贴最后形成的医保基金，用于缴纳人的医疗报销支持。取之于民，用之于民，这是一项国家和地方政府投入巨大财政资金的惠民政策。
农民缴纳医保的意愿降低，并不是说他们不欢迎惠民政策。实际上，几乎所有农民最担心的就是医疗支出，一人大病、全家受苦，降低疾病风险以及发生疾病之后的支出压力，是所有农民最关心的急难愁盼。
乡村干部在收取医保时，还会顺带承担养老保险催缴工作。相对来说，养老保险比医保收取要容易的多。以前面提到的南方某镇为例，12日23日的医保缴纳率是73%，而养老保险收缴率情况是全镇基数2.35万人，完成缴纳2.24万人，完成率是95.55%。从收缴率和基层干部的反馈来看，农民愿意缴纳养老保险却不愿意缴纳医疗保险。
在城乡居民医疗保险并轨前，农民参加合作医疗，最初是个人缴纳10元，现在提升到每人每年380元。医保缴纳标准越来越高，带来了农民直观上的负担加重，这是农民降低缴纳意愿的直接原因。
调查中，很多农民反映报销比例低，用医保在乡镇卫生院看门诊的费用与自费到诊所看病或是到药房买药，不仅不能省钱，甚至还更贵。这虽然是农民的直觉，但是这种直接感受很大程度上影响了农民的缴纳决策。在具体缴纳过程中，大部分农民很不情愿，很多时候是对复杂医疗政策的无法知晓，甚至将在医院看病时的负面感受，都转化为向村干部的抱怨和对政策的抵触。
这种抱怨既影响了个人的选择，也在群众中相互影响，最终改变了群体性的认知：「医保好处不大！交了也白交。」
这种客观存在的社会认知只是一种表象解释，医保征缴难度增加，还需要深入到制度本身去反思。
三、制度上存在什么问题？
接触到一些群众后，不少农民不愿意缴纳医保，是抱着赌一把的心态。尤其是青壮年人，很多认为自己身体很好，不会生病，所以就不愿意参保。前面调查的那个南方乡镇，很多村的缴纳比例低，如果以家庭为单位来看，全家没有交的却很少，很多家庭是选择给老人和小孩缴纳，中间的青壮年人不缴纳。农民缴纳医保，还是基于对自身情况的评估。
当前城乡居民医保采取市级统筹，基本医疗保险基金实行市（州）统收统支，基金按照「以收定支、收支平衡、略有结余」的原则进行管理。整个基金的运转相当于，个人缴纳与财政补贴两部分构成了一个蛋糕总盘子，然后按照住院与门诊、分级诊疗、市内与市外、不同病种等原则，对这个蛋糕进行年度性的分配。也就是说，这个蛋糕总盘子有多大，就决定了当地居民享受的医保标准有多高。
一般来说，东部地区的医保水平较高。这是因为东部地区的地方政府有财力给予更高的财政补贴。如苏州市2024年城乡居民医疗保险缴纳标准是普通居民每人540元，财政补助1150元。像苏州这样的东部经济发达地区，一些村的集体收入高，个人缴纳部分还会实施集体补贴。另外，一些村集体还会为村民提供一些附加的医疗保险，或是实施村内的大病补贴。东部地区的居民享受较高的医疗保障水平，包括报销比例、保险范围、起保线、基本报销之后的二次报销和大病救助等都比中西部地区的水平高。
广大中西部地区，地方财力有限，只能按照最基本的标准维持医保基金运转。这就限制了农民在医保政策上的获得感。
一方面，从最初推行农村合作医疗至今，快有20年了。过去20年中，农村经历了快速的城镇化过程，农民的医疗观念也经历了「现代化」转变。笔者的老家在河南信阳，距离武汉一两百公里，豫南地区的农民对于武汉很熟悉，很大程度上被武汉的医疗吸纳。老家的很多乡镇，每天有固定的私家拼车跑武汉，凌晨出发，到武汉的同济医院或协和医院是7点钟之前，正好赶上医院当日放号。下午两三点再到医院门口载着看完病的人返回。
当前，农民有越来越高的医疗期待。随着医疗水准的提高，农民也越来越多地诊断出大病，并选择进行大病治疗。县一级的医疗不能满足群众的期待，很多人就选到了大城市的三甲医院。
高水平的医疗需求，以及医疗收费本身的提高，使得整个社会的医疗支出增加。这最终带来了医疗基金支出压力增加，也最终转变为个人医保缴纳标准的快速提高，以及财政预算的更快增加。
这是整个制度问题。如果具体到市级内部来看，中西部地区还存在另外两个问题：
第一是人口结构的变化。现在外出农民可以在居住地缴纳医保，中西部地区农村青壮年人口大规模流出，使得医保缴纳的人口基数减少。中西部地区整体呈现空心化和留守化趋势，由儿童或老年人构成的留守群体，发生医疗支出的概率更大。
医保基金作为一个蛋糕盘子，在中西部地区市域范围内，低疾病发生率的青壮年群体流出，高疾病发生率的群体却占比越来越大，平均起来，就构成了医保基金支出压力增加。在基金收入赶不上支出增加时，最终变成了医保支付标准的降低。这传导到个体身上，就变成了农民只愿意为家庭中的老人和儿童缴纳，青壮年却愿意「赌一赌」。
第二是医保制度的异化。个人缴纳、财政补贴，这一在市级统筹的医保政策，本质是一种一定范围内的社会「合作」制度：即全市居民合作出资，为可能发生在每个人身上的疾病风险买单。制定中存在着一种权利与义务的平等设计：每个人是否生病都是未知的，每个人都不能单独承担重大疾病，每个人要为这种未知支付费用，最终用于对真正生病的少数人群的支付。
回到制度本身来看，首先，医保制度不是消除疾病，而是降低一定社会群众中由疾病带来的风险。这是一个有成本的制度，要么是政府出钱，要么是每个人出钱。所以，这种保险所提供的救济也是有底线的。当前的医保制度设计，重点是针对大病，因为大病是每个人更不能承受的风险。这使得所有疾病都不可能得到无限的救治，因为社会承担不了这个成本。
其次，医保制度应当是对每个人都公平的。作为一种「合作」制度能够维持下去，是因为每个人都不知道自身的风险性。假设所有人发生疾病的概率是一样的，那么，缴纳政策也应当是一样的，以及最后的报销政策也应当是一样。
村干部向群众宣传医保政策
然而，在实际操作中，很多地方的医保政策出现了两个「异化」：第一是被低保政策捆绑，第二是被扶贫政策捆绑。
过去十多年，我们持续关注低保政策的变化。经过多轮整治，农村「关系保」等现象减少了很多，低保评定程序越来越严格。但是，很多地区却出现了大量的「单人保」。按照一些情况估计，有些地区农村「单人保」占到享受低保人数的70%以上。
低保就国家提供的最低生活保障，为低于一定收入线的家庭进行收入补偿。低保是按户评定的。实践中，绝大部分的「单人保」是家庭正常、不符合低保评定标准，却出现家庭成员生大病的情况。很多地方对低保户或「低保人」实施特殊的医疗保险政策，纳入低保后享受的报销比例比普通农户高很多，甚至达到了基本免费医疗的标准。这就使得很多家庭申请低保政策，不是为了获得低保补助金，而是要享受特殊的医疗政策。这种情况在中西部地区比较普遍。
第二个是被扶贫政策绑定。很多地方出台医疗扶贫政策，不仅对贫困户实施医保金免缴政策，或是对降低缴纳比例，而且极大地提高报销比例，让贫困户的报销比例达到90%甚至以上。2020年脱贫攻坚全面结束之后，很多地方还在延续这个政策。地方在后扶贫评估检查和「第三方」评估中，将脱贫户是否享受特殊医疗政策作为重点检查对象。地方政府为了通过检查，持续对这部分农户实施特殊政策。
包括医保在内的各项政策设计的十分复杂，农民虽然不能搞懂这些政策细节，但是在心里却有一杆公平秤：为什么邻居与自家的条件差不多，却通过低保或扶贫政策而享受完全不同的报销政策？这种公平感的失去，也降低了普通农民对医保政策的信任。
更关键的是，无论低保还是扶贫，都是医保之外的单独设计政策。当有关部门要求医保基金给予低保户或纳入扶贫对象的这部分特殊群众几乎免费的医疗政策时，最终就变成了医保基金在特定群体上的支出过多。在这些特殊政策下，基层干部反映，有些纳入脱贫的农民，「时不时到卫生院输液」。
调查中看到某地2022年医疗扶贫政策实施情况：全县脱贫人口100%参保，1-9月份特殊人群住院三千多人次，医保支出超过1500多万，报销比例平均81%，医疗救助三千七百多人，支付资金200多万，办理慢特性病证五千多人，医保结算两万多人，医保支出450多万。占人口比例少数的特殊群体，支出了全县相当比例的医保基金。
由于低保和扶贫采取的是「一个不落」政策。这意味着凡是纳入低保或扶贫，就自动享受特殊的医保政策，使得医保政策在部分群体那里变成了全责保险。
站在全市统筹的角度看，由于医保基金是每个人合作积累出来的，将医保政策与低保或扶贫捆绑，使得医保基金不可承受，一些地区就出现了基金透支。在市级以内，基金的总量是固定的，对一个群体采取特殊政策，就会平摊为其他大多数居民享受报销比例的降低。这样的总体的「调配」，会让农民与身边的特殊群体作比较，形成了相对剥夺感。
站在医保制度设置来看，将医保政策与低保政策和扶贫打通的做法，也不符合居民医疗「合作」的本质。医疗合作是一项众人合作起来抗风险的社会性制度，采取自愿性的定额缴纳，无关身份和收入，个人缴纳后财政再给与补贴，严格说来这不是二次分配，也更不是三次分配。
最近几年，医保制度的异化客观上造成了占全市全县人口绝大多数的普通居民享受报销标准降低，带来医保基金亏空，冲击了医保制度本身，并最终变成了普通居民缴纳意愿的降低。
四、制度上怎么办？
从基层来看，农民缴纳医保意愿降低的情况客观存在，并且还呈现扩大化的趋势。一项惠民政策变成受惠对象都不接受，这显然不是通过加强收缴力度和收缴方式所能解决的。
从农民的角度看，他们虽然有降低医疗成本的迫切需求，但是，他们存在不愿意缴纳医保的合理逻辑：这就是，医保制度在农民看来，并没有解决他们的需求。
站在国家角度看，比个人缴纳医保金增幅更大的是财政补贴的支付的增加。这些构成了各级财政的巨大支出。
也就是说，国家和个人都花了大钱，最终社会却不满意。
首先，这是整个医疗体系的问题。这所涉及的复杂医疗制度和医疗成本问题，不是这里能够讨论清楚的。
其次，从眼前看和基层看，有必要直接解决的问题就是，扭转医保制度在实践中的异化：不要将医保与低保、扶贫或其他任何工作捆绑。医保就是医保，医保要解决的是所有群众的医疗保险问题，医保有其自身的制度设计逻辑。
当医保被低保和扶贫捆绑之后，医保就变成了整个社会兜底中的兜底政策。然而，社会总是存在各种不确定性，这些无法消除的不确定性变成了各种风险和各种特殊。试图将所有的不确定性和风险都堆砌到一个制度上，让一个制度去兜全部的底，最后这个制度也会被拖垮。
现代社会社会运行存在各种条线性的社会制度，将制度专业化、专门化，是现代治理能力提升的表现。一些部门过度强调统筹统合，手伸的长，将本部门工作转嫁到其他部门上，将其他门类的政策都统合起来使用，最后就会让各种制度丧失了专业性。这既使得制度本身不可持续，也降低了整体治理能力。
扶贫部门和民政部门没有必要将业务传递到医疗部门，只有让每个部门都管好本部门的事情，才能够让制度有序运行。用其他部门的资源来慷本部门之慨，不合理也不科学。
因此，解决当前医保收缴难得问题，第一步要做和能够做的工作就是为医保制度解绑：医保没有能力对所有社会风险进行兜底，让医保回归其合作抵抗医疗风险这一制度定位本身，让所有群众都公平享受政策，才能够推进社会整体风险的降低。
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