价格动态调整，5个城市试点医疗服务价格改革成效如何？

医疗服务价格是广大人民群众最关心最直接最现实的利益问题，也关系着公立医疗机构和医疗事业的高质量发展。2021年8月，国家医保局等八部门联合印发【深化医疗服务价格改革试点方案】，发布【医疗服务价格改革试点操作指导手册（暂行）】（以下简称【操作手册】），选取厦门、苏州、赣州、乐山、唐山5个城市开展首批试点。近期，国家医保局增加内蒙古、浙江、四川3个省份作为深化医疗服务价格改革试点省份，开展全省试点。随着政策体系不断完善、价格结构逐渐优化，医疗服务价格改革对促进医疗技术进步、控制费用过快增长、支持医疗事业发展起到了积极作用。

改革取得四大成效

一是构建了兼顾医疗事业发展需要和各方承受能力的总量调控机制。试点改革前，调价总量基于「腾笼换鸟」的思路，由取消药品耗材加成、降低检查检验项目价格所腾出的空间决定，未考虑经济发展、技术进步带来的医疗服务收入的合理增长。改革后，消除了医疗服务价格调整和药品耗材降价之间「跷跷板」式的联系，对调价总量实行宏观管理，采取历史基数乘以增长系数的方式确定。同时，引导公立医疗机构主动降低偏高的医疗服务价格，扩大价格调整总量。5个试点城市首轮调价总量在1413万元至1.89亿元之间。

二是探索了符合不同医疗服务项目特性和管理方式的价格分类形成机制。改革前，所有医疗服务项目采用一套价格形成机制，无法适应不同服务项目的特性，且医疗机构和医生参与定调价的程度不高，价格不能充分反映其体现项目技术劳务价值的诉求。改革后，对项目分类管理，将技术成熟度高、服务同质化程度高、临床使用频次多的项目归为通用型项目，将其余项目归为复杂型项目，分类形成价格。其中，通用型项目沿用政府定价模式：首先，按照聚类、轮动、必要、会商等原则遴选调价项目；其次，根据生产要素成本变动情况、物价因素以及经济水平变化情况，综合考虑调价总量、政策导向、区域间比价关系等因素，按照高价格低涨幅、低价格高涨幅的原则，拟定新的政府指导价。复杂型项目构建了政府指导、医院参与的价格形成新机制，政府职责包括确定调价总量、制定报价规则、计算申报项目赋分、遴选拟调价项目；公立医院的职责为参与竞争性报价、申报调价项目和建议价格。拟调价项目的新政府指导价为申报该项目的公立医院平均报价。

三是形成了具备科学性和灵敏性，路径清晰的动态调整机制。改革前，医疗服务价格是否调整主要依靠各地主观经验判断，存在僵化和随意性。改革后，分类设计了通用型和复杂型项目的调价触发机制。通用型项目，试点城市评估周期为1至5年不等，主要选择城镇单位就业人员平均工资增长率、居民人均可支配收入增长率等作为启动指标，居民消费价格指数、医保统筹基金累计结余可支付月数等作为约束指标。复杂型项目，试点城市评估周期均为1年，并均参照【操作手册】构建了包含患者费用变化、经济社会及卫生事业发展水平、医院运行情况和承受能力四个维度的触发评估综合指标体系，各地评估指标数量不等。

四是建立了贯通全流程和全方位，责任明确的监测评估机制。改革前，各地调价前未完全摸清医疗服务项目价格变化、成本构成、历史服务量等基线信息，难以保证调价政策全面落地；调价后未系统跟踪调价实施效果和落实各方责任，价格政策得不到及时优化。改革后，建立了贯通事前事中事后的监测评估机制，实现了政策闭环；试点城市均开展了多轮基线调查，制定了常态化的医疗服务价格改革试点评估工作机制，出台了公立医疗机构医疗服务价格主体责任考核办法，并在监测评估结果的运用上进行了有益尝试。

工作机制与协同改革尚存挑战

一是总量调控机制有待进一步完善。取消药品和耗材加成后，公立医院补偿渠道只有财政补助和医疗服务收入，医疗服务收入是其最主要的收入来源。部分试点城市首轮调价总量测算过程中增长系数的取值相对保守，调价总盘子相对较小，扣减新增和新开展项目占用量后可用于通用型和复杂型项目价格调整的总量所剩无几，影响改革的广度、深度和力度，也在一定程度上不利于激发公立医院开展新技术、新项目的积极性。

二是适宜项目分类有待进一步探究。目前试点城市主要依据【操作手册】，利用技术成熟度、服务同质化程度、临床使用频次等定性指标区分通用型和复杂型项目。各市发布的通用型项目清单，集中为诊查、护理等综合类项目，项目范围相对较窄，部分符合通用型项目特征的诊疗类项目、一二级手术项目等纳入复杂型项目管理，未能完全满足医疗机构调价诉求和精细化管理的需要。

三是价格形成机制有待进一步优化。通用型项目中，试点城市主要采用参考定价法，以同等级省管公立医疗机构或周边地区同等级公立医疗机构的现行价格为上限，在【操作手册】规定的涨幅区间内拟定新的政府指导价，缺少通用型项目政府指导价的统一基准。复杂型项目中，一是公立医院报价不尽合理，多从增加运营收入的角度出发倾向申报服务量大、成本回收率高的项目，申报项目集中在少数几个临床系统，未考虑学科均衡发展；主动申报调减项目的意愿不强。二是项目遴选规则不够完善，如部分历史价格长期偏低、服务量大、矛盾突出的项目由于占用调价总量较大， 经济性赋分较低， 未能中选。

四是「三医」协同有待进一步增强。医疗服务价格改革是「三医」协同的咬合点和撬动点，但当前医疗服务价格改革与医保支付方式改革、医务人员薪酬制度改革等尚未形成改革合力。医疗服务价格调整后，应如何同步调整相关病组点数/权重，如何将医疗服务价格改革的红利传导到广大医务人员身上等，均缺少行之有效的工作机制和实施路径，有待在改革试点后期深入探索。

四方面入手开创改革新局面

一是适度放宽调价总量控制。建议进一步完善调价总量增长系数的确定规则和指标体系，在居民和医保基金能够承受的范围内，适度放宽调价总量控制，加快医疗服务能力上台阶、医疗技术上水平。

二是探索适宜项目分类方法。建议采用主客观相结合的方法，将医疗服务项目特征转化为可量化的指标，从技术劳务价值、临床使用频次、资源消耗等维度设置聚类指标，结合大数据聚类技术和临床专家专业判断，科学界定通用型项目和复杂型项目范围。

三是优化价格分类形成机制。通用型项目操作路径清晰、服务同质化程度高，具备先行开展项目成本核算的条件。建议依托试点城市辖区三级公立医院，参照国家卫生健康委【公立医院成本核算指导手册】，分批次完成成本核算，并结合生产要素成本变化、经济发展水平变化、居民消费价格指数等因素，动态制定通用型项目政府指导价的统一基准。至于复杂型项目，一是探索公立医疗机构合理报价激励约束机制，如：为引导医疗机构从学科均衡发展的角度申报调价项目，设置申报调增项目覆盖临床系统数量的下限要求；为引导医疗机构主动降价，可推广部分试点城市经验，设置申报调减项目数量和金额占申报调增项目数量和金额的最低比例。二是优化项目遴选规则，为提高中选项目覆盖面，建议增设可反映项目技术难度和风险程度的技术劳务价值赋分，项目技术难度和风险程度越高，技术劳务价值赋分越高；制定专项调整标准，对弱势学科、紧缺专业相关项目实施专项调整。

四是增强价格改革综合效应。一方面，做好医疗服务价格改革与医保支付方式改革有机衔接，制定调价方案时，系统评估调价方案对DRG/DIP的医保支付总额和相应病组点数/权重的影响，同步调整医保支付标准；另一方面，加强医疗服务价格调整和医务人员薪酬制度改革价值联动，包括建立医疗服务价格调整与医务人员薪酬水平的联动机制、薪酬分配制度与医疗服务项目价值要素联动机制。（ZGYB-2024.03）