6月28日，福建省泉州市第一醫院神經外科病房，護理員正在給患者叩背。本文圖片均由中青報·中青網記者 焦晶嫻/攝
作 者｜焦晶嫻
編 輯｜秦珍子
從業20多年來，護工的管理問題總讓護士長官芳萍頭疼：每到夜班，護士忙得不敢上廁所，患者請的一對一護工則叫不動，甚至有聚眾打牌、呼呼大睡、打架鬥毆的情況。曾有一名90多歲的阿爾茨海默病患者溜出病房，護工看人不見了，收拾包袱自己跑了。
官芳萍在福州市第二總醫院神經精神病防治院的老年精神科工作，這裏有44張床位、12名護士，患者年齡在70歲以上，噎食、墜床、跌倒風險高。過去病區采取半封閉管理，護士除了餵食、洗澡等生活護理，還要兼顧禁忌品管理、門禁等工作，醫院收取的護理費用只有35元/天。
官芳萍和同事常常有種「無力感」，她認為老年科的護士應該及時透過心理和醫療護理幹預早期認知障礙患者的病情，而不是被「綁」在生活護理上。
2022年，福建省衛生健康委牽頭推進「無陪護」病房試點方案，官芳萍和同事面臨的困境正在被改善。一個月前，醫院透過第三方機構僱用的5名醫療護理員進入官芳萍負責的病房，他們經過培訓，接受院方監督，負責患者的生活護理工作，夜班的巡視時間也由間隔30分鐘縮短為15分鐘，增加了病房安全性，減輕了護士的壓力。
這種醫院主導、第三方機構參與的「無陪護」嘗試並非孤例。近年來，在天津、湖南等地，多家醫院試點開展「無陪護」病房、取消家屬自聘護工的模式，根據患者病情和需求提供「一對多」照料服務，家屬可在探視時間為患者提供生活護理之外的情感支持。在收費上，福建省醫保局作為全國首例，將生活護理費用與醫院的醫療護理、耗材費用打包，納入醫保支付，個人先行自付30%，其余70%按照基本醫保規定支付。
記者在福建多個試點醫院走訪中發現，將「無陪護」模式在全院鋪開並不容易。這一系統性工程背後，家屬、第三方公司、醫院、護理員等多方的共贏是其可持續發展的關鍵。
6月26日，廈門大學附屬心血管病醫院心血管內科病房，護理員整理患者床鋪。
他覺得自己更像是醫院的一部份了
過去，護士和護工的工作像兩條平行線：護士負責打針、吸痰等醫療行為，護工負責餵飯、擦身等生活護理，護工的護理質素由第三方公司監管。記者從多家醫院了解到，過去醫院透過招標與第三方公司合作，並向其收取管理費。院內設有護理人員服務中心，患者自行和該機構聯系，費用由第三方公司收取。
而「無陪護」病房的開展，意味著將護工管理的責任移交醫院。2022年福建省衛生健康委、人社廳等聯合印發的【福建省「無陪護」病房試點工作方案】中提出，「試點醫院要落實護理員統一聘用（或透過勞務派遣）和管理，將護理員的配置納入醫院考評體系」。
具體到實施層面，護理人員按床位數統一配備，取消一對一自聘護工，每個護理員負責的患者在5-10人不等，費用由醫院統一收取後和第三方公司結算。醫院還要建立質素控制和培訓體系，由護理部、相關科室和第三方公司共同對護理員進行考核。
去年6月開展「無陪護」試點以來，福州市第二總醫院脊柱外科護士長林賽花感受到這種「管理」的責任。據她介紹，脊柱外科的床位使用率高、手術量較大，患者術後自理水平較低，對專業護理的需求和接受度都比較高，被作為該院首個「無陪護」試點病房。
她負責的病區有40張床位，16名護士，9-10名護理員。護士和護理員結成小組，每個小組負責8-10名患者。為了加強護士和護理員之間的融合，護理員要參加護士的交班和查房、了解患者新增的治療內容，護士要帶著護理員在患者面前作自我介紹。如果護理員犯錯，會問責同組護士。
很多護理員叫護士「老師」，向他們學習臨床護理技巧。護士交班時會給護理員制定每日的「照護處方」，並以半考核形式提問護理員。而護理員相當於護士的「眼睛」，他們陪伴患者時間更長，能將患者的進食、排便等情況及時反饋給護士和醫生。
6月26日，廈門大學附屬心血管病醫院心血管內科病房，護理員參與護士交班。
「越做壓力越大！」52歲的護理員鄭慶章感慨道。他原來在很多科室都幹過，哪個患者出價高做哪個，從來不知道患者身上的導管具體是什麽作用。而現在他才知道，脊柱外科的患者背上用於沖洗的引流管很重要，不能堵、不能折、也不能被拔出來，隔段時間就要檢查一下。護理員幫這樣的患者翻身要很小心，不能壓到引流管。許多護理員剛開始適應起來有些吃力，「聽著聽著就懂了」。
鄭慶章坦言，之前給患者餵藥也不夠規範，「只要吃了就行」。開展「無陪護」病房後，為了確保治療效果，護理員給患者餵藥的時間有明確規定，如果患者在規定時間內沒吃完藥，護理員就會被扣分。
在記者走訪中，根據科室需求，很多開展「無陪護」病房的醫院都針對護理員進行專科化培訓，例如消化內科需要護理員幫患者做好胃腸鏡檢查前的腸道準備，而在神經外科，針對腦損傷、無自主意識的患者，護理員要更註重大小便的及時清潔，以及翻身、過床時對頭部的保護。
任務的精細度要求變高，鄭慶章的工作效率也隨之提高。10多年前做一對一護理時，他要把臉盆、鋪蓋和年幼的兒子都拖到病床前，很多時間沒活兒幹，只是坐在一旁。現在「無陪護」模式采取兩班倒，他不用一天都耗在病房裏，患者有需要就會按鈴，他在多個患者之間穿梭，穿戴器材顯示他每天要走1.6萬步以上。
過去他們流動性強，護工之間還會「搶單」，鄭慶章一個月最多能收入上萬元，但並不穩定。現在雖然每個月固定薪金8000元左右，但鄭慶章不用再花時間拉客戶，或者因為價格和天數計算與患者或家屬纏結。他還主動參加了省級醫療護理員技能競賽，現在，當他換上統一的淺藍色工作服，和護士站在一起，他覺得自己更像是「醫院的一分子」。
6月28日，福建醫科大學附屬第一醫院消化內科病房，病區門口的「無陪護」公告。
「無陪護」帶動醫院「系統更新」
「無陪護」病房另一個特殊之處是設定固定探視時間，非探視時間限制家屬進入病房，但各地醫院在實施時都面臨較大難度。在山東、天津等地開展「無陪護」病房試點的醫院，醫生在患者入院前與家屬充分溝通，護士在探視時間會向家屬一對一地交代病人情況。
在宗親觀念濃厚的福建，有護士曾見過患者的同村人包了兩輛大巴車來探望。有的病房給留陪家屬預留了床鋪，但家屬會為爭搶有限的床鋪起爭執。另一方面，病房內人員密集會增大交叉感染的風險，吵鬧的環境也不利於患者的休養和康復。
在福建省開展「無陪護」病房試點的醫院中，廈門大學附屬心血管病醫院實作了較為嚴格的留陪率控制，探視時間是每天15點到19點，探視時間臨近結束時，家屬會自覺地陸續離開病房，和走廊巡視的保安道別。每個病區的留陪率為5%-8%。
作為福建省最早開展「無陪護」嘗試的醫院，也是目前少數實作「無陪護」全院覆蓋的醫院，廈門大學附屬心血管病醫院也經歷了漫長的探索。作為專科醫院獨立建院時，院方將「無陪護」病房理念融入院區設計，打通大平層設定一站式檢查區域，方便陪檢員代替家屬帶領患者完成檢查。醫院食堂將治療性飲食納入護理費用內，減輕家屬送飯的負擔，同時實作對患者的飲食管理。
患者家屬一開始也難以接受。「從懷疑到信任再到依賴」，一位男性患者的兒子說。他工作繁忙，妹妹在外地當教師，年近80歲的母親有高血壓，很難來陪護父親。一開始他不放心，陪了一晚上，「折騰到後面真的疲憊」。他的父親原來是位性情溫和的英語教授，急性心梗後像是變了一個人，發過脾氣、拔過管子，病情也不穩定，「像定時炸彈」。
真正讓兒子把父親放心交給「無陪護」的契機是，有一次，值班護理員淩晨3點發現患者病情變化，把老人及時送進CCU（冠心病監護病房），護理員還參與了心肺復蘇急救。該院護理部幹事林媛媛介紹，院內的護理員、保潔員、運送員都要掌握心肺復蘇等急救知識，而120多名護理員作為培訓重點，要進行一對一考核。
6月25日，廈門大學附屬心血管病醫院心血管內科病房，護理員接到患者呼叫。
少了家屬的陪護後，保障患者日常安全尤為重要。護理部作為「中樞神經」，要能調動各種資源，包括保衛科的門禁管理、資訊科的呼叫系統、總務科的後勤保障等。有的醫院還會提升輸液監控系統、心電監測系統等器材智能化程度。
在廈門大學附屬心血管病醫院，護士和護理員都穿白色制服，區別是後者的制服沒領子。為了家屬和護理員互相理解，護理部作為橋梁促進雙方及時溝通。護士的平均年齡大約30歲，而護理員的平均年齡大約50歲，林媛媛會鼓勵雙方在培訓後交流談心。隨著團隊7年來不斷磨合，過去護工都被叫「老王」「老張」，現在他們被護士稱為「阿姨」「叔叔」。
在患者資訊更新方面，雙方配合也更為緊密，例如早上床旁交班時，如果患者用了利尿的藥物，護士會叮囑護理員主動詢問患者如廁是否需要幫助。推行「無陪護」後，該醫院患者的住院時長由過去的7.34天縮短到6.41天。根據醫院的觀察，患者作息和飲食更加規律，康復效果得到保障，也了解了不少慢性病管理知識。
很多綜合性醫院前去廈門大學附屬心血管病醫院學習，發現它的模式很難復制。該院是國家衛生健康委、福建省政府共建的國家心血管病區域醫療中心，「無陪護」病房的護理費用采取患者自費的形式，根據患者自理能力收取費用，分為一級170元/天，二級120元/天，三級陪護免費。該院副院長陳媛介紹，前三年試點時醫院虧損數百萬元，後期覆蓋面擴大，才逐漸達到收支平衡。
專科型醫院疾病類別單一、患者數量有限、多數患者為二級護理，護理成本相對可控。而綜合醫院患者多，疑難雜癥多，患者疊加多種基礎疾病，無法照搬經驗。在家屬管理上，由於綜合性醫院面向的社會群體更為龐大，禁止非探視時間的留陪難度大，只能軟性告知患者家屬「可以不留在病房」。
收支平衡，才能繼續下去
雖然「無陪護」模式能夠提升護理質素，能否實作收支平衡仍是目前各方擔憂的問題。「無陪護」收費沒有納入醫保的地區，多采取患者自費的方式，一般定價較低，難以覆蓋人力成本。目前天津醫院「無陪護」病房的護理工作由護士負責，收費按照患者自理能力分為60元和80元兩檔。長沙市第四醫院前兩年開展「無陪護」試點時采取免費模式，醫院每年自行支付200多萬元給第三方護理公司。
在相關收費納入醫保的福建省，2023年收費標準按照患者自理能力分為3個等級，一級230元/天，二級160元/天，三級100元/天，醫院不再收取一級、二級、三級護理和吸痰護理、造瘺護理、動靜脈置管護理、一般專項護理費、機械輔助排痰等專案費用。
但在實際推行中，不少一線護理人員反映，一些耗材成本較高、患者使用頻繁，目前收取的整體護理費用難以覆蓋成本。以造瘺護理為例，每套耗材價格超過100元，存在醫院自行貼補的情況。
被定為「無陪護」試點醫院時，福州市第二總醫院院長林鳳飛曾召開會議，請財務科、護理部、資訊科等多部門對成本進行測算，發現推行後財務壓力較大，但院方決定先做再調整，「永遠停留在紙上算不清楚，邊做邊測算，邊做邊考量」。之後院方和第三方公司不斷商討結算價格、爭取「以量取價」，在醫院醫療支出和第三方人力成本之間尋找平衡。目前，福州市第二總醫院開展「無陪護」病房1年多後，試點的8個科室平均下來已能夠達到收支平衡。
不過，對於是否能在內科推行，林鳳飛仍有顧慮。骨科等外科科室的住院周期短，床位周轉率高，內科患者住院時間相對更長，專項護理多，醫院和第三方公司虧損的概率更大。
去年，福建省醫保局會同醫院開展價格論證會時，不少醫院反映了這一問題。相比於去年的檔，福建省醫保局今年1月的檔中將耗材單價較高且用量較大的「造瘺護理」從不再單獨收取的專案中去除，並且將三級護理收費標準中「Barthel評分（日常生活活動能力評估）≤99」一項去除，即對於自理能力評分達到100、但需要術前準備和其他生活護理的患者也可以進行收費。
另一方面，護士每天透過患者病情評分動態調整收費等級，扣費數據自動更新，醫保部門對於多收費、「一護到底」的情況也會進行監管。
由於一線護士的管理任務有所增加，為了鼓勵醫護人員參與推廣，各家醫院出台激勵政策，在有的醫院科室，護士每負責一個「無陪護」患者可拿到每天10元補貼，還有醫院對開展「無陪護」病房的科室降低耗材管控壓力。
與福州市第二總醫院合作的第三方公司負責人柳青說，開展「無陪護」模式後護理員的客單價大幅降低，以一級護理為例，之前公司的收費在每天280-300元，現在公司和福州市第二總醫院的結算價格為100元，除去護理員的薪金84元，還需要覆蓋意外險、雇主責任險等保險費用以及管理費用。一些縣級醫院因為患者數量少，開展「無陪護」病房後一直處於虧損狀態，「很多醫院來找我，都壓著沒做」。
與此同時，柳青表示，整體護理的形式也提高了病房護理員使用率，如果未來醫院積極性高、在全國更大範圍鋪開，對於公司營收也有幫助。他告訴記者，隨著人口老齡化趨勢加速，醫療護理員的需求場景並不局限於醫院，公司計劃整合護理資源、與互聯網平台合作，為出院後仍有護理需求的患者提供上門服務。
不能「幹一個月就跑路」
無論是醫院還是第三方公司，都強調醫療護理員人才培養的重要性，這也是目前在更大範圍推行「無陪護」模式面臨的難點之一。以福建為例，開展「無陪護」病房後，醫院對護理員的資質稽核和培訓要求也有所提升，護理員需要持證上崗，即參加福建省衛生健康委組織的醫療護理員培訓、並獲取醫療護理員證。以患者為主要服務物件的醫療護理員培訓，每人可享受1500元的補助。
福建省醫療護理員的規範化培訓是從2021年啟動的，每年培訓人數2000人左右，難以滿足全省各級醫院推廣「無陪護」病房的人才缺口。另外一家與福建省屬醫院合作的第三方公司負責人告訴記者，醫院對「無陪護」病房配備的護理員要求較高，年齡男性55歲以下、女性50歲以下，文化程度小學以上，基礎體能達標。因人手不夠，該公司還需從各地的分公司抽調護理員。
目前，國家對於醫療護理員行業不斷提出規範化要求，2019年7月，國家衛生健康委等部委釋出【關於加強醫療護理員培訓和規範管理工作的通知】，提出聘用醫療護理員的醫療機構要建立相應的管理制度。今年2月，人社部辦公廳、國家衛生健康委辦公廳共同印發【醫療護理員國家職業標準】，對醫療護理員從業人員的職業活動內容、知識和技能水平要求等進行了規定。
長期以來，「重醫輕護」的觀念影響著患者的康復質素。柳青認為，短期崗前培訓和日常培訓不足以支撐臨床需求，需要院校進行更為長期的培養，並且從根源解決職業發展和認同感問題。柳青曾經和職業院校合作，招收護理專業畢業生，但他發現學生的責任心和耐心程度與崗位需求不匹配，「很多人沒幹一個月就跑路了」。
他認為，部份院校的招生宣傳和就業導向存在錯位，導致學生對於生活護理接受度低。他曾經嘗試過劃分工種，讓年輕人只負責翻身、叩背等清潔程度較高的工作，但是在實際中很難實作。他建議應該在授課過程中將「兩便」清潔加入實操課程，讓學生提前克服心理障礙。
此外，充實臨床護士隊伍也是開展「無陪護」模式的必要條件。安徽省政協委員、安徽中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師姚淮芳的一份提案建議，在開展「無陪護」試點的同時，醫院應當增加護士配備，嚴格按照國家衛生健康主管部門要求達標床位與護士比。
【「健康中國2030」規劃綱要】提出，2030年，中國每千常住人口擁有的註冊護士數目標達到4.7人，目前仍有300多萬缺口。北京大學護理學院教授李明子在此前接受采訪時建議，建立護士分級使用制度，由註冊護士負責病人整體護理，新設「助理護士」負責病人生活護理，並增設高級執業護師，拓寬護士職業發展空間，提升護士的成就感和自我價值認同。
官芳萍認為，「無陪護」模式能反向提升護士的責任心和專業性，護理資源的充實則有助於護士護理水平向專科化、精細化發展，「最終受惠的是患者」。
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