高質素發展是「十四五」時期乃至未來更長一段時間公立醫院發展的主題。2022年6月，國家衛生健康委辦公廳、國家中醫藥管理局辦公室印發【公立醫院高質素發展評價指標（試行）】，從黨建引領、能力提升、結構最佳化、創新增效和文化聚力等5個方面評價公立醫院資源消耗和專科服務能力，以推動公立醫院轉變發展方式、管理模式和資源配置方式。而醫保支付方式改革被視為推動這一改革的重要組成部份。2021年，國務院辦公廳印發的【「十四五」全民醫療保障規劃】（以下簡稱【規劃】）提出，到2025年底，以疾病診斷相關分組（DRG）為主的多元復合醫保支付方式在全國普遍實施。 如何適應醫保支付方式改革，推動公立醫院高質素發展，成為擺在公立醫院管理者面前的一大難題。
華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院（以下簡稱武漢協和醫院）實踐著 「控成本、增效益、強支撐」三大路徑 ，分享大型公立醫院在DRG支付方式下改革的高質素發展路徑，以供其他醫院管理者借鑒參考。
01
高質素發展階段DRG支付方式改革對公立醫院的要求
2021年，國務院辦公廳印發【關於推動公立醫院高質素發展的意見】（國辦發〔2021〕18號），明確高質素發展的「五個新」目標，強調要深化醫保支付方式改革，開展按疾病診斷相關分組付費國家試點。DRG支付方式成為推動公立醫院高質素發展的重要推手。2022年出台【規劃】，明確提出DRG支付方式覆蓋所有符合條件開展住院醫療的醫療機構總體上看，醫保支付方式改革將會成為推動公立醫院高質素發展的重要經濟杠桿，以支付方來調整醫療服務供給方行為。
1.1 高質素發展評價指標和DRG支付方式關鍵指標對比
2022年8月，國家衛生健康委印發【公立醫院高質素發展評價指標（試行）】，圍繞黨建引領、能力提升、結構最佳化、創新增效、文化聚力等5個方面，細化為18個和24個具體定性、定量指標，對各地公立醫院高質素發展情況進行評價。而DRG支付方式改革是2019年啟動試點並逐步全面鋪開，其支付標準涉及總權重（RW）、費率、DRG組數、病例組合指數（CMI）、高中/低風險DRG組死亡率等多項指標。對比其與高質素發展評價指標，不難發現： 一是兩大指標體系存在重疊。 高質素發展評價指標中能力提升部份二級指標時間消耗指數、醫療質素指數，以及創新增效部份費用消耗指數均來自於DRG支付方式中重要指標，特別是醫療質素指數中低風險組病例死亡率、相對權重、CMI均來自DRG指標。 二是兩大指標體系互為關聯。 高質素發展評價指標中能力提升部份的二級指標如專科能力指數，以及結構最佳化部份中的二級指標如出院患者三、四級手術占比、微創手術占比雖然不是直接來DRG支付方式指標，但其結果影響DRG支付標準。如三、四級手術占比與CMI值有關聯。 三是兩大指標體系的支撐基礎一致。 其數據來源主要為病案首頁，數據精確度有賴於資訊化程度。因此，公立醫院要實作高質素發展，勢必要適應DRG支付方式改革，以其為杠桿，撬動醫院醫療質素管理、營運效益、服務效率的全面提升。
1.2 支付物件細化對醫療高質素管理的要求
總額預付制下的醫保支付方式註重醫療費用控制的「結果管理」，關註以醫院為單位的費用控制情況。現行的以DRG為主的支付方式將醫療費用分解到各個病種或各類專案，以DRG組數、權重、病例組合指數（CMI）、時間消耗指數、費用消耗指數等醫療「質」和「量」的不同維度進行的綜合評價，從要求醫院管理方式從粗放式統籌管理轉為精細化的科學管理，特別註重每個病種的服務效率（平均住院日、例均費用）、費用控制（藥占比、耗占比、抗菌藥物使用）、質素安全（不同風險組死亡率，三、四級手術）等。
1.3 支付標準細化對醫院高效益營運的影響
據統計，部份醫院醫保收入占醫院事業收入的比重高達80%~90%。醫保基金成為醫院收入的主要來源。在醫院總額預付、超支不補背景下容易滋生「違規收費」現象，包括串換專案、套用專案等。隨著DRG支付方式實施，「同一醫院不同病種不同價、不同醫院同一病種同城同價」要求公立醫院，特別是相對同級醫院服務價格更高的委屬委管醫院，要求改革成本核算方式，特別是開展病種成本分析和過程管控，務必以「以質取效」替代「以量取效」，防止出現「多做多虧」的現象。
1.4 海量數據復混成對醫院高效能支撐的要求
DRG/DIP作為一種精細化管理工作，涉及避免大量的數據，作用過程也較為復雜。不同於原先按專案付費直接結算，而是病案填寫上報後間接結算，因此，對醫院資訊化水平、病案管理水平等基礎性工作要求更高。有調查顯示，首批DRG試點城市數據質素不符合標準、歷史數據質素低等問題突出。因此，為保障「臨床寫得準、病案編得對、資訊傳得全」，醫院需要升級資訊系統，特別是病案系統、指揮決策分析系統、預分組及費用等系統，提高數據收集、整理、分析的質素。
02
DRG/DIP支付背景下大型公立醫院高質素發展路徑探索
2019年，武漢市被納入國家首批DRG支付試點城市。坐落在武漢的協和醫院，自2019年起分科室試執行DRG，面對規模大（床位超5000張）、工作量大（住院量超過30萬人次，住院手術量12.4萬台次）挑戰，探索出「控成本、增效益、強支撐」推動公立醫院高質素發展的實踐路徑，見圖1。
2.1 控成本
DRG支付方式的背景下醫保機構不再按照病人在院實際費用支付，而是按照病例所入診斷相關組付費標準進行支付，即醫保支付=DRG組支付標準-患者實際支付總額（例均費用）。換而言之，醫療機構費用控制不再僅是單純控總額，而是要控制例均藥耗成本和精準計算病種成本。
2.1.1 合理控制藥耗成本
國內多數醫院費用控制的策略是采用設定上限、限制供應「結果導向」的管理方式。武漢協和醫院則是透過資訊化支撐更加註重對診療過程的管控。
藥品成本方面 ，透過升級合理用藥監管系統、電子審方系統等資訊化手段支撐，嚴格攔截禁忌證用藥、超劑量用藥，強化「事前指導」；進一步最佳化圍手術期預防用藥、特殊級抗菌藥物會診流程，透過合理用藥處方點評（藥師初評、專家組覆核），特別是重點科室、重點醫療組、重點藥品的點評工作，強化「事中監管、加強用藥缺陷分級管理和不良記分管理，抗菌藥物使用數據公示細化到醫療組，強化「事後」獎懲。其中，四級用藥缺陷如無資質用藥、禁忌證用藥、無適應證用藥等，每頻次扣除藥品使用金額100%的當月績效。不良記分達12分則停止處方權1次。
耗材成本方面 ，根據國家政策動態更新高值醫用耗材目錄清單，將擬使用的醫用耗材納入術前討論，並將其條碼貼入住院病歷和耗材使用登記單中，以加強「事前預警」；建立部門間高值醫用耗材資訊大數據共享分析平台，將高值醫用耗材數據資訊與手術科室、手術名稱、手術時間、手術醫生、對應的DRG分組及標桿值相匹配，實作」事中監管」；建立高值醫用耗材使用情況公示制度，每季度公示CMI、例均耗材費用及增長率前5的科室和醫療組；探索院內點評制度，根據每季度公示DRG組情況，針對數據異常的醫療組，隨機抽取手術病歷，開展點評；建立動態考核和監管機制，對不合理使用醫用耗材的科室和醫療組，予以扣減績效、暫停或取消帶組乃至手術許可權；與此同時，耗材使用評價結果也被視為目錄清單動態調整的依據，對不合理使用品種可采取停用、重新招標等措施。
2.1.2 合理管控病種成本
醫院層面，一是註重分層分類培訓。 面向臨床醫技科主任、醫保物價等職能部門，邀請國家醫保局專家開展培訓，註重政策設計思路的講解；面向全院各科室，由醫保辦組織省市醫保局專家開展培訓，註重結合科室數據開展分析。 二是搭建DRG管理系統資訊平台，覆蓋醫保管理相關即時費用監測、醫保異常清單、病組分析報告。 將醫療組相關DRG情況與武漢市醫保患者DRG相關指標進行對比，指標覆蓋例均盈虧、藥耗占比、出院人數、平均住院天數等費用控制和醫療質素相關指標，可供科室和醫療組即時查詢、及時改進。
科室層面，一是發揮專家作用，爭取有利政策。 組織專家積極參加省、市醫保局組織的「DRG專家權重論證會」，最佳化專科DRG細分組權重。 二是制定專科白皮書。 科室白皮書對該專科病組逐條拆解，對「主診斷、主手術/操作、並行癥/合並癥」的填寫進行倒推，並提出填寫疾病、主診斷、主操作、並行癥的建議。三是成立科室DRG自研小組，各醫療組分析虧損病例超額原因，後由自研小組統一反饋給醫保辦；再由醫保辦逐一分析各醫療組虧損原因後交由科室主任/副主任點評和規範治療方案，最後由自研小組匯總整理、編入白皮書後進一步規範病案書寫，再交各醫療組執行。以血液科為例，經過研究整改，該科從2021年1-4月醫保超額金額費用內科第1，轉為2022年3月醫保結余費用內科第1，與此同時每月出院人次、CMI值均呈上升趨勢，均次費用則逐月下降。
2.2 增效益
目前，公立醫院醫療盈余普遍減少，43.5%的三級公立醫院醫療盈余為負。醫保支付直接關系醫院收入。按照DRG每個疾病組對應的權重，重癥疾病分值高，輕癥疾病分值低。因此，提高疑難重癥比例，不僅能提高醫院醫保收入「含金量」，也能增強醫院高質素發展新動力。
2.2.1 鼓勵開展新技術新業務
目前，除北京之外，國內多數地區尚未將新技術新業務納入醫保管理的範疇。對於醫院而言，積極開展新技術新業務，不僅是適應醫保改革的需要，也是引領醫學進步、推動醫院高質素發展的需要。
完善新技術新業務管理辦法。一是 發揮專業委員會作用，加強準入管理。醫療技術分級分類申報後，由院內專家委員會和院外專家共同審理後，並經由倫理委員會批準後方可實施。 二是 建立追蹤評價機制，設有技術檔案，每半年考核1次，對技術的效果、效益開展追蹤性評價。每年評選新技術新業務超過百項，最高獎勵金額達10萬元，這也成為孵化技術成果的「搖籃」。2018年，醫院獲評的兩項國家科技進步二等獎，都曾獲得院內新技術一等獎。
鼓勵醫務人員出國學習新技術新業務。 鼓勵專科組團或者個人出國學習具有一定稀缺性、先進性和可推廣性的臨床新技術新業務。如超聲科所在的團隊曾遠赴美國布朗大學學習超聲引導經皮二尖瓣修復術手術，歸國後開展了中南首例超聲引導MitralStitch（二尖瓣瓣膜修復系統）二尖瓣瓣膜修復術治療。目前，該政策範圍進一步拓展到國內頂尖學科。
爭取物價支持。 職能部門與臨床科室合力，加強與省市醫保、物價部份協商，將新增醫療服務專案試行3年後第一時間經過論證納入醫保，讓更多群眾以更適宜的價格享受到技術創新帶來的福利。
2.2.2 改革薪酬分配制度
薪酬分配制度是引導醫務人員合理診療、鼓勵其收治重癥患者的經濟杠桿，將考核物件細化到醫療組。考慮到醫療組之間的費用差異，經測算，同一科室同一DRG組不同醫療組費用差異大，如脊柱融合術不同醫療組例均費用相差2.31萬元。因此，醫院實施主診醫師負責制下醫療組管理制度，將績效考核的物件從科室細化到醫療組。與此同時，為促進學科發展，保留科室30%分配權。
考核指標融入DRG相關指標。 一方面 ，鼓勵開展高精尖手術和解決疑難病種，給予專項績點獎勵。以外科為例，根據風險系數、難度系數、操作時長，制定3600多項手術專案績效點，如心臟移植術的手術績點值為125，而闌尾切除術僅為10。 另一方面 ，考核醫療質素和DRG支付情況，考核內容包括病案質素、醫療質素、DRG例均費用和超支情況引導醫務人員規範診治方式。
2.3 強支撐
DRG支付方式下，病案規範書寫、資訊系統支撐是實作精細化管理的重要支撐，也是引領公立醫院高質素發展新趨勢的要求。
2.3.1 規範病案管理病案
編碼、首頁填報涉及主次診斷、手術（操作）的準確性，直接影響DRG入組的合理性和權重的高低。如急性心肌梗死不伴有並行癥（FR15）RW=0.8，但急性心肌梗死伴有嚴重並行癥或伴隨癥（FR11）RW=1.61。
一是規範診斷和手術操作目錄。 以國際疾病分類編碼（ICD-10）為框架，參考各專科相關疾病指南，規範疾病診斷，將規範化目錄嵌入電子病歷；統一不同科室手術目錄錄入標準，兼顧門診、臨床科室、醫技科室；合並一意多表達，實作收治病種清晰化，如手外科規範前有1957病種表達，統一規範後剩725種。
二是註重病歷質素全過程管理。 開展執行病歷質控，全面查癥及時性，首頁病程記錄在患者入院後8小時內完成，手術記錄在術後24小時內完成，上述專案未及時完成，則無法進行下一步操作；病歷歸檔期限從出院後7天內縮減到3日內，逾期則按照20元/天罰款。註重終末病歷質控，透過事後抽查、院內科室交叉查，督查執行病歷完整性和內涵質素，每月抽取5個新科室4-6本病歷和「回頭看」5個科室2本病歷，對丙級病歷、乙級病歷、缺陷病歷所在醫療組、科主任和科室質控員進行經濟處罰。
2.3.2 資訊系統互聯互通
資訊系統的整合與互動，是支付方式改革的基礎，也是精細化管理的要求。既包括醫院內部各種系統的整合，也包括醫院系統與醫保系統的互動。
上線醫保管理系統。 包括用於事前預警的醫保智能稽核系統，將該系統嵌入電子病歷，實作關口前置，對違規用藥等進行預提醒；用於事中監管的DRG管理系統，實作DRG組數、CMI、入組率、入住人數、平均住院日、醫保總收入、入組總權重、例均盈虧等相關指標的即時監控與分析；用於事後管理的醫保管理系統，可被用於科室送出復議申請、申訴和結果查詢。
升級電子病歷系統。 電子病歷是病歷質控的重要抓手。因此，為適應支付方式改革，醫院進一步完善電子病歷功能，包括病歷質素實施監控、手術分級管理、臨床路徑管理和電子會診管理功能。
03
初步成效
診療更規範： 醫院抗菌藥物使用強度從2019年61.11DDDs下降到2021年51.01DDDs，特殊級抗菌藥物日均會診量從空白增至2021年98.5次/天。對比2019年和2021年數據，在手術人次同比增長9.13%的基礎上，醫院耗占比下降4.48%，例均耗材費用下降4.12%。
收支有結余： 相比於2021年下半年DRG付費醫保結算數據，2022年上半年全院各院區虧損費用占比和例均虧損費用均明顯下降，全院虧損費用占比由10.1%下降至2.2%，全院例均虧損費用由2241元下降至434元，例均虧損費用下降1807元；2022年7月，非藥非耗醫療收入與2021年同期相比上升3.61%。
技術有創新： 近3年，醫院年均立項培育新技術新業務200余項，牽頭編制各類指南、共識37項，54項科技成果獲省部級獎勵。四級手術占比從2019年27.8%增至2021年的31.5%。體現診療技術難度的CMI在2020年位居湖北省首位。
醫院得發展： 連續3年在國家三級公立醫院績效考核中取得A+成績。在2021年公布的復旦大學中國醫院綜合排名和中國醫學院科技量值排名中，醫院排名雙雙躋身全國前10位。
3.2 患者層面：負擔得減輕、結算更便捷
在門急診患者、住院患者、手術人次等工作量指標連年上升的基礎上，2022年1-6月門診次均費用增幅、門診均次藥品費用增幅，相較於2019年同期均呈下降趨勢。其中2022年1-6月，住院均次費用增幅下降13.84%，住院均次藥費增幅下降18.45%。門診患者滿意度從2019年的92.00%增至2021年的96.00%，住院患者滿意度連續多年保持在98.00%以上。
04
小結
按照國家醫療保障局【DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃】要求，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實作病種、醫保基金全覆蓋。對於醫院而言，適應醫保支付方式改革，最佳化結構、創新增效、能力提升等要求越發突出，與之相關醫院精細化管理的探索和研究也越加重要。
武漢協和醫院的改革實踐，由於其推行改革基礎和面臨形勢的獨特性，其實踐也存在一定局限，但是其「控成本、增效益、強支撐」的管理思路，在適應醫保支付方式改革同時推動醫院從粗放型管理邁向精細化管理，進而實作各項工作高質素發展。實際上，醫務人員是醫保改革的實踐者，也是高質素發展的落實者，因此，該院透過薪酬制度改革、新技術新業務評選、病種成本管控等多種方式，將管控物件從科室層面細化至醫療組層面，透過培訓引導、績效激勵、懲罰並重等多種方式，讓每一名醫務人員熟悉其所在專科病種支付標準、規範診療行為同時創新診療技術、提高服務效率，以每一個人的發展進步帶動醫院整體高質素發展。這對於其他醫院管理者而言，也不失為一種可借鑒的改革路徑。
原標題【DRG支付方式改革下公立醫院高質素發展路徑探討】發表於中國醫院管理雜誌
DRG支付改革下，二級醫院該如何調整營運策略？
DRG/DIP付費賦能醫院內控升級
DRG/DIP下，醫院如何營運？
