「基金減支」不應是DRG/DIP改革的績效目標

正值年終清算時，也是各地總結DRG/DIP改革成效的時候。醫保支付方式改革作為發揮醫保基金戰略購買作用、協調醫療服務供給的重要工具，應該追求醫保、醫療、患者的三方共贏。於是，從醫保角度講，有的地區就把住院醫保基金支出減少作為DRG/DIP改革的目標和成效，津津樂道，但對此筆者不敢茍同。筆者認為， 醫保基金結余不應是DRG/DIP改革的績效目標，DRG/DIP改革決不是為了醫保基金的「減支」和「省錢」。

DRG/DIP改革的目的意義何在，從醫保理念上講決不是「更少」的支付，而是「更有效率」的支付。 如果醫保抱著「減支」「省錢」的觀念去推進改革，既不現實，也不可能成功。不現實的道理在於，當前經濟社會在發展，總體上籌資水平在增長，老齡化時代在加速，醫療技術在進步，人民群眾對健康的需求也在持續增長，而我們想憑一己之力希望醫保基金或者說住院費用呈持續下降趨勢，顯然與整體大勢背道而馳，不太現實。不可能的道理在於，醫藥服務總體上處於供方市場，即醫療機構將極大作用整體的醫療需求。改革的目的是調動供方即醫療機構的內生動力，這種結構性、共贏性的改革才可能同向而行，才可能在患者無感以及患者受益的前提下提高效率，而醫保的「減支」顯然會讓醫療機構喪失信心、無法同行，最終的結果就是加速陷入貓抓老鼠的博弈陷阱。

DRG/DIP改革的本意到底是怎樣的，這個道理應該比較明晰。醫保支付的核心作用就是「激勵約束」，激勵什麽，激勵醫療機構因病施治、合理診療、適宜技術，那麽對於這樣的機構、醫生就應該得到激勵；約束什麽，約束醫療機構過度診療、無效治療、盲目擴張，對於這樣的行為，就會被遏制、被淘汰，受到一定的制約。 DRG/DIP的核心應該是兩點：一個是按病種或病組付費，另一個是區域總額預算。 簡單來看，按病種或病組付費更多的就是呈現醫療行為的可見和可比，科學實作評價和評估，更好促進激勵和約束，讓「劣幣」「良幣」各歸其位；進行醫保的總額控制，亦即促進醫保基金平穩執行、醫療費用平穩增長的可預期性，以持續增長的份額保證區域的醫療健康水平，這個「增長」就是激勵，這個「平穩」就是約束。如果醫保部門追求醫保基金的「減支」，則DRG/DIP 的區域總額持續減小，那麽對整體醫療機構而言談何激勵，沒有了激勵又怎麽能有約束？

為什麽這個問題非常重要，因為它決定了DRG/DIP的年度預算。如果追求基金「減支」，那麽年度預算將持續縮水，亦即總的蛋糕會越來越小，點值（費率）會越來越低，醫院就會覺得越來越難做。當然，點值（費率）下降有很多原因，但如果用於DRG/DIP的基金是持續增長的，那麽我們的管理、我們的談判、我們的溝通就更具有說服力，更具有合理性。因此， 該付的一定要付出去，該給的一定要給足了，這應該是DRG/DIP改革的一個題中之義。

很欣慰，了解的本省完成清算的幾個統籌區給付率（DRG/DIP實付基金與按專案應付基金的比例）都在100%—110%之間，這應該是一個比較和諧、比較理想的局面。這個結果表明， 整體上醫療機構在提高效率、控制成本，而且從總體上講得到了一定的結余留用的激勵。 給付率低於100%，即DRG/DIP實付的還不如按專案應付的，要麽是預算給少了，要麽是醫療機構行為控制不到位；給付率太高，則很可能是實際供給的醫療服務過度縮水，恐怕有醫療不足的風險。對這個問題，有人認為給付率低於100%才是正常的，亦即推動醫保基金的「減支」,這樣才能夠有醫保的獲益，但恐怕這種獲益是虛無縹緲的數碼，也不是改革的初衷和願望。

當然，醫保基金執行的基本原則就是「以收定支、收支平衡、略有結余」，因此以上所說的是不是「減支」都要看收入如何。收入比較寬裕，把DRG/DIP的盤子做得大一點，更好賦能醫療機構發展，更好提升群眾醫保待遇，更好促進本地醫療水平提升，皆大歡喜。確實收入不足，即使在市級統籌下仍無法讓DRG/DIP的區域總額預算持續增長，那是無可奈何，但至少要把預算與醫療機構公示公開，把道理跟醫療機構掰扯清楚，把困難跟醫療機構訴說明白，需要共克時艱，需要同心協力。只要溝通到位、講清講明，這個道理相信醫療機構能夠理解，也更能夠理解改革的目標和路徑。

正確理解DRG/DIP下醫保基金的執行邏輯，是促進改革行穩致遠、健康執行的重要保證。 醫保基金取之於民、用之於民，醫保部門的職責就是利用經濟杠桿促進群眾獲得更加優質、更有效率的醫藥服務，基金過度結余從來都不應該是任何一項醫保政策的追求目標。把DRG/DIP區域總額預算做得更加科學、更加精準，讓醫療機構更有預期、更有信心，才能真正構建醫、保、患各方價值追求目標相一致的支付機制，才能更好助力醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。