8月27日，深圳市龙华区应急管理局公布【龙华观湖深圳市某五金制品公司6·20机械伤害事故调查报告】。
报告显示：2024年6月20日11时许,观湖街道松元厦社区某工业区深圳市某五金制品公司发生一起一般机械伤害事故，造成1人受伤。
经调查认定，龙华观湖深圳市某五金制品公司「6·20」一般机械伤害事故是一起因员工违章操作、公司管理不到位而造成的一般生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
龙华观湖深圳市某五金制品公司「6·20」一般机械伤害事故调查报告
一、基本情况
（一）事发场所与事发作业概况
事发场所位于深圳市龙华区观湖街道松元厦社区某工业区，事发时作业人员正在操作冲床作业。
（二）事故发生单位基本情况
涉事单位：深圳市某五金制品公司，法定代表人：吴某珍；成立日期：2014年12月9日；注册地址：深圳市龙华区观湖街道某社区。
（三）事故相关人员基本情况
1.周某亮，男，伤者，江西吉安人，深圳市某五金制品公司冲压工。
2.苏某，男，广西岑溪人，深圳市某五金制品公司实际负责人。
3.张某，男，广东茂名人，深圳市某五金制品公司修模师傅。
（四）公司安全管理相关情况
公司制定了【安全生产管理制度】【事故隐患排查治理制度】【三级安全培训教材】【生产安全事故应急预案】【入职须知】【冲床安全操作规程】等管理文件，对员工开展安全生产教育培训和考核，定期开展安全生产隐患排查治理并整改闭环。但其安全管理中存在以下问题：关闭冲压机器光电保护装置，冲床双手操纵装置不符合国家标准要求。
（五）政府相关部门的履职情况
自深圳市某五金制品公司2024年5月搬迁至海神工业区以来，观湖街道办事处共巡查复查1次，发现隐患5处，隐患均已完成整改。
二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2024年6月20日上午11时许，周某亮在生产车间操作冲床时，未使用专用夹具而直接用右手进入冲压区域拿放模具，导致右手手掌被冲床压伤。
（二）事故的应急救援情况及评估意见
事故发生后，现场工友立马帮忙用纱布给周某亮止血，并拨打老板苏某电话，苏某几分钟后赶回公司，亲自驾车将周某亮送往龙华区中心医院进行救治。 目前伤者已做完右手手掌截肢手术。
接到事故信息报告后，观湖街道应急管理办（安全生产）、松元厦社区工作站工作人员立即赶赴事故现场，开展应急处置和调查取证，并在第一时间将该起事故调查信息上报。本起事故应急处置及时，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。
（三）事故造成的人员伤亡及善后处理情况
龙华区中心医院诊断伤者周某亮右手毁损伤、右拇指远节指骨开放性粉碎性骨折并毁损、右拇指双侧指动脉、指神经断裂、右手第2掌指关节囊破裂、右拇指远节皮瓣撕脱、右手掌多处皮肤碎烂并缺损、右手多个伤口创面异物存留等。6月20日事故当天晚上在医院完成手术，6月30日，伤者周某亮出院，目前正在进行康复治疗中。
根据【企业职工伤亡事故分类标准】（GB6441-1986）的相关标准，伤者周某亮伤情诊断核定损失工作日超过105个工作日，属于重伤。
三、事故原因
（一）直接原因
1.周某亮安全意识淡薄，在操作冲床时违反操作规程，未使用专用夹具而直接用右手进入冲压区域拿放模具。
2.在操作冲床时，冲床光电保护装置处于关闭状态，且双手操纵装置不符合国家标准要求，致使冲压机器处于危险操作状态。
（二）间接原因
1.深圳市某五金制品公司关闭冲压机器光电保护装置，冲床双手操纵装置不符合国家标准要求。
2.深圳市某五金制品公司主要负责人苏某未及时发现并消除冲床安全防护装置被关闭、双手操纵装置不符合国家标准要求的生产安全事故隐患。
四、责任划分及处理建议
依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：
（一）事故责任单位
深圳市某五金制品公司关闭冲压机器光电保护装置，冲床双手操纵装置不符合国家标准要求，其行为不符合【机械压力机安全技术要求（GB27607-2011）】第5.3.12条第c项的要求，违反了【中华人民共和国安全生产法】第十一条第二款、第三十六条第三款的规定，对事故发生负主要责任，建议区应急管理部门依法进行处理。
（二）事故责任人员
1.周某亮在操作冲床时违反操作规程，未使用专用夹具而直接用右手进入冲压区域拿放模具。其行为违反了【中华人民共和国安全生产法】第五十七条的规定，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中受伤，建议免予追究责任。
2.苏某未及时发现并消除冲床安全防护装置被关闭、双手操纵装置不符合国家标准要求的生产安全事故隐患。其行为违反了【中华人民共和国安全生产法】第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负管理责任，建议由区应急管理部门依法进行处理。
龙华观湖深圳市某五金制品公司「6·20」一般机械伤害事故调查组
2024年8月26日
（信息来源：深圳市龙华区政府）
