靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism）包括下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis）和肺栓塞（pulmonary embolism），是骨科創傷和手術後常見的嚴重並行癥之一，對患者的預後產生重大影響，甚至可能威脅生命。在過去的一年中，骨科血栓領域湧現了一系列高品質的研究成果。本文透過對PubMed網站上2023年發表的骨科和血栓相關領域的文獻進行檢索，限定標題或摘要中出現骨科和血栓等關鍵詞，並選擇影響因子（IF）達到或超過10的研究論文，共篩選出10篇文獻，其中包括4篇來自中國學者的研究。此外，在【Thrombosis Research】雜誌上發表的文獻中，透過檢索獲得5篇研究論文，其中包括3篇來自中國學者的研究。本文將對這些研究成果進行總結，旨在為廣大同行提供借鑒和參考。
高品質研究成果發表情況（IF大於10分期刊）
美國波士頓新英格蘭浸信會醫院研究部的Brian L. Hollenbeck教授團隊[1]透過對大型醫療保健索賠資料庫進行回顧性佇列研究，系統性評估了術後靜脈血栓栓塞和出血的風險因素，並對全髖關節和膝關節置換手術後采用不同藥物預防血栓的患者結果進行了比較。研究中，透過對接受直介面服抗凝劑的患者與接受阿司匹林的患者進行匹配，最終納入了29264位元患者進行分析。研究結果顯示，潛在的患者危險因素與術後靜脈血栓栓塞癥相關，並且接受阿司匹林的患者術後出血率較低。
圖1 手術後0至90天靜脈血栓栓塞（VTE）和出血的累積發生率
中南大學湘雅醫院骨科雷光華教授團隊[2]透過IQVIA醫學研究資料庫開展了研究，探討了超重或肥胖以及膝關節或髖關節骨關節炎患者在一年內使用抗肥胖藥物引起的體重減輕與全因死亡率之間的關系。研究將6524名參與者劃分為體重增加組、緩慢至中度體重減輕組和快速體重減輕組。研究結果表明，在這個基於人群的研究中，抗肥胖藥物引起的緩慢至中度體重減輕速度與超重或肥胖以及膝關節或髖關節骨關節炎患者的全因死亡率風險降低相關。
圖2 在超重或肥胖以及患有膝蓋或髖關節骨關節炎的並進行抗肥胖藥物治療的個體患者中，體重增加或穩定組、緩慢至中等速率減重組以及快速減重組之間的五年全因死亡風險。
英國肯辛頓血栓中心的Roopen Arya教授團隊[3]利用牛津皇家全科醫師學院研究和監測中心的記錄以及丹麥髖關節和膝關節置換術登記處、國家患者登記處和國家處方登記處的數據，開發並驗證了髖關節和膝關節置換術後90天靜脈血栓栓塞風險的預測模型。該模型包括年齡、體重指數、性別、術前1年內膀胱炎、靜脈炎病史、VTE病史、是否存在靜脈曲張、是否存在哮喘、是否存在短暫性腦缺血發作、是否存在心肌梗塞病史、是否存在高血壓以及全髖關節置換或全膝關節置換。在開發和驗證數據中，該模型都表現良好。該模型可用於估計個體在全髖關節置換或全膝關節置換後發生靜脈血栓栓塞的風險。
加拿大渥太華醫院渥太華大學醫學部的Manish M Sood教授團隊[4]進行了一項基於人群的回顧性佇列研究，研究物件為加拿大安大略省服用門診預防性抗凝藥物的66歲以上，接受髖關節或膝關節置換術的慢性腎臟病患者。該研究旨在探討這些患者在術後血栓預防方面選擇直介面服抗凝藥還是低分子肝素的問題。透過對27645名患者的分析，研究發現，在患有慢性腎臟病的老年人中，與髖關節或膝關節置換術後的低分子肝素相比，直介面服抗凝藥與較低的靜脈血栓栓塞癥風險和較高的出血風險相關。
中南大學湘雅醫院雷光華教授團隊[5]利用中國國家醫院品質監測系統的數據，對膝關節置換術後的並行癥和費用在城鄉之間的差異進行了探討。研究包括了146877例膝關節置換患者，其中71.4%為城市患者，28.6%為農村患者。在匹配分析後，研究發現農村患者更有可能出現深靜脈血栓等並行癥。
中南大學湘雅醫院高曙光教授團隊[6]進行了一項隨機對照試驗的薈萃分析，旨在評估全膝關節置換術後阿司匹林的臨床有效性和安全性，並與低分子量肝素進行血栓預防效果的比較。研究最終包括了6項隨機對照試驗，共涉及6772名患者。研究結果表明，與低分子肝素相比，阿司匹林在全膝關節置換術後增加了靜脈血栓栓塞的風險。在安全性方面，阿司匹林和低分子肝素的結果相當。因此，該研究不支持阿司匹林作為抗凝劑預防全膝關節置換術後靜脈血栓的使用。
荷蘭萊頓大學醫學中心的Suzanne C. Cannegieter教授團隊[7]進行了一項研究，探討了小腿損傷和膝關節鏡檢查對血漿抗凝和纖溶因子水平的影響。研究比較了289名小腿損傷患者的樣本與293名膝關節鏡檢查患者的術前樣本的影響。對於膝關節鏡檢查的效果，使用線性混合模型計算了277名患者的平均變化，同時進行了對晝夜變化的調整。研究結果發現，與小腿損傷相比，膝關節鏡檢查與天然抗凝因子水平降低相關。然而，小腿損傷和膝關節鏡檢查均不影響體內纖維蛋白溶解。
美國的Major Extremity Trauma Research Consortium（重大四肢創傷研究聯盟）進行了一項規模龐大的隨機對照試驗[8]，比較了骨折患者使用阿司匹林和低分子肝素進行血栓預防的療效和安全性。這項研究最終納入了12211名患者。研究結果表明，在接受手術治療的四肢骨折、骨盆或髖臼骨折患者中，阿司匹林預防血栓在預防死亡方面與低分子肝素不相上下，並且與低深靜脈血栓和肺栓塞的發生率相關，同時具有較低的90天死亡率。
圖3. 意向治療人群和符合方案人群中的任何原因死亡和特定原因死亡的差異估計
中國台灣血液服務基金會研究部的S-M Hou課題組[9]透過對台灣國民健康保險資料庫的回顧性分析，評估了單側全膝關節置換術的安全性。在226719例膝關節置換術病例中，輸血和氨甲環酸給藥率分別為38.9%和42.9%。研究結果發現，氨甲環酸的使用與輸血減少有關，但與血栓栓塞事件無關。
澳洲雪梨新南威爾斯大學的CRISTAL研究小組[10]對在進行膝關節或髖關節置換手術後使用阿司匹林與低分子肝素進行血栓預防的患者中，兩者在90天內死亡率方面的差異進行了探討。透過對23458名參與隨機對照試驗的患者進行分析，研究結果顯示，在進行髖關節或膝關節置換手術後，使用阿司匹林或依諾肝素進行靜脈血栓栓塞癥預防時，90天內的死亡率在兩組之間沒有顯著的差異。
參考文獻
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Thrombosis Research雜誌上論文發表情況
北京大學路潛教授團隊[11]對比了2005年和2010年Caprini兩個不同的風險評估模型在中國骨科患者入院時的預測能力。透過對北京大學人民醫院骨科患者進行前瞻性評估和比較，研究結果發現2005年和2010年的Caprini風險評估模型在檢測下肢深靜脈血栓方面表現出相似的預測能力，但均未達到篩查骨科患者下肢深靜脈血栓所需的高靈敏度標準。研究還指出，在骨科患者住院期間，下肢深靜脈血栓的發生率較高。
四川大學華西醫院的沈彬教授團隊[12]進行了一項關於全髖關節置換術後患者使用氨甲環酸和胺基己酸的最佳方案、療效和安全性的隨機對照試驗的薈萃分析。研究共納入了56項隨機對照試驗，結果顯示，與高劑量胺基己酸和氨甲環酸相比，中等劑量（20-40mg/kg或1.5-3.0g）聯合靜脈內/關節內氨甲環酸在控制全髖關節置換術後患者的出血方面同樣有效，且不增加肺栓塞/下肢深靜脈血栓的風險。氨甲環酸的效力至少是胺基己酸的5倍。此外，給藥時間和次數對血液保存效果的影響較小。
中南大學湘雅醫院的高曙光教授團隊[13]進行了一項關於穿彈力襪與否以及穿著時間對血栓栓塞後症候群的影響的隨機對照試驗的薈萃分析。該研究最終包括了9項隨機對照試驗，結果顯示佩戴彈力襪能夠降低深靜脈血栓後發生血栓栓塞後症候群的風險，而佩戴時間在1年以內與2年相比並無顯著差異。這些結果支持了彈力襪作為預防血栓栓塞後症候群的基礎療法的有效性。
阿根廷胡安·A·費爾南德斯醫院的Horacio Caviglia團隊[14]進行了在預防治療下的血友病兒童中檢測隱藏性關節的研究，並透過年齡組進行分析，以確定受影響最嚴重的關節。在對106名患者進行分析時發現，11歲及以上的受試者患關節病的頻率和程度更高，其中腳踝是受影響最嚴重的關節。
圖4 踝、肘、膝三個關節中血友病關節病變的早期超聲檢測評分＞1的百分比與人群年齡的關系
荷蘭萊頓大學Frederikus A Klok團隊[15]對靜脈血栓栓塞癥和大出血對兒童、青少年以及老年骨肉瘤和尤文肉瘤患者的影響進行了研究。透過對519名骨肉瘤和165名尤文肉瘤患者進行回顧性分析，研究發現靜脈血栓栓塞癥是成人骨肉瘤中常見的並行癥，在尤文肉瘤患者中相對較少，而在這兩種肉瘤型別中，大出血的發生率相對較高。
參考文獻
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15.Risk of venous thromboembolism and major bleeding in the clinical course of osteosarcoma and Ewing sarcoma
Fleur H J Kaptein, Milou A M Stals, Richard E Evenhuis, Hans Gelderblom, Menno V Huisman, Diederik S A Karis, Renee W D Noten, Suzanne C Cannegieter, Frank M Speetjens, Arjan J Verschoor, Henri H Versteeg, Michiel A J van de Sande, Frederikus A Klok
Thromb Res.2023 Jan:221:19-25. doi: 10.1016/j.thromres.2022.11.007. Epub 2022 Nov 18.
結語
綜上所述，骨科血栓研究涉及領域廣泛，包括髖關節和膝關節置換手術後的血栓預防、靜脈血栓栓塞風險因素、藥物幹預效果與安全性、以及不同人群在術後的並行癥差異等。其中來自中國學者的研究有較大比重。未來研究熱點集中於提高血栓風險預測的準確性、不同藥物幹預的比較和特定人群的術後管理策略，以推動骨科手術患者的個體化治療和預防策略的發展。如有本文未總結到的國內同行高水平論文，敬請多多包涵。
作者簡介
高曙光
主任醫師，博士生/後導師，中南大學湘雅醫院骨科副主任，湖南省骨關節健康中心執行主任。
學術任職：中華醫學會運動醫療分會膝關節學組副組長，中國醫師協會骨科醫師分會髖關節學組委員、保膝學組委員，中國康復醫學會修復重建外科專業委員會委員，湖南省醫學會骨科學專業委員會青年委員會副主任委員，湖南省康復醫學會運動醫學專業委員會副主任委員，BMJ雜誌特邀審稿專家等。
科研成果：主要從事骨關節運動損傷和退行性疾病研究，主持國家自然科學基金2項，以第一作者及通訊作者在BMJ（case review 3篇）、lancet（letter 1篇）、JAMA（letter 2篇）、Int J Surg、Arthroscopy、Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc等期刊發表SCI收錄論文46篇。獲得國家專利21項。獲得中南大學醫療新技術成果獎二等獎2項、湖南省醫學科技獎二等獎1項、湖南省自然科學二等獎1項、華夏醫學科技獎一等獎1項。執筆1部診療指南和2部專家共識。
入選湖南省高層次衛生健康人才（學科帶頭人）、湖湘青年英才和中南大學昇華育英計劃培養物件。獲得湖南省「青年崗位能手」和湖南省五四青年獎章。作為骨科青年文明號號長，帶領骨科獲得全國青年文明號榮譽稱號。
作者：高曙光
單位：中南大學湘雅醫院
聲明：此文內容及圖片由供稿單位提供，僅供學習交流，不代表骨科線上觀點。
