汪萍的孩子不幸罹患神經母細胞瘤，在山東異地就醫兩年，不時需要在門診進行治療。她為孩子辦理了門診慢特病異地就醫備案，在山東發生的相關門診慢特病治療費用的直接結算比例與參保地湖北一致。門診慢特病跨省直接結算免去了她墊付醫藥費的負擔以及來回奔波報銷的勞苦。
自2021年底中國啟動門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點工作以來，截至2023年底已經實作了600多個醫保統籌地區的全覆蓋，每個縣至少有一家異地聯網定點醫療機構能夠進行5種門診慢特病跨省直接結算。
門診慢特病結算的便利讓越來越多患者能夠選擇更加適合他們就醫的城市。2023年，門診慢特病相關治療費用跨省直接結算人次出現了爆發式的增長，達到了331萬人次，比2022年增加近13倍。
與住院和普通門診相比，門診慢特病的情況更加復雜，不同地方的慢性病病種範圍、報銷比例、起付標準、是否設有封頂線等都會存在差異，這些因素導致門診慢特病成為跨省異地結算改革中的一塊「硬骨頭」，對醫保服務部門、醫療機構都提出了更高的要求。
在現實中，也有微觀調查顯示，在門急診跨省就醫過的患者，絕大多數對跨省異地就醫直接結算政策及流程表示滿意，不完全滿意的多為門診慢特病患者，他們希望能在更多的醫療機構中實作更多病種的跨省直接結算。
國家醫保局在2月釋出的在醫療保障服務領域推動「高效辦成一件事」的通知中提出，將「門診慢特病跨省直接結算病種擴圍」列入2024年度醫保「高效辦成一件事」重點事項清單，在現有5個病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術後抗排異治療）門診慢特病跨省費用直接結算基礎上增加病種。
第一財經記者從權威人士處了解到，最近從中央到地方都已啟動了相關調研並進行測算，為門診慢特病跨省直接結算病種擴圍做準備， 基本的原則是在現有5個病種的基礎上將統籌地區覆蓋比較多、費用比較大的一些病種納入跨省直接結算的範圍 。
「 門慢特」異地結算人次大幅增長
「門慢特」即門診慢性病和特殊病，是指那些需要長期門診治療、藥物控制或定期復查的慢性疾病和特殊疾病。這類疾病通常包括但不限於高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術後抗排異治療等。由於這些疾病的特殊性，患者往往需要頻繁就醫和長期用藥，醫療費用較高，給患者及其家庭帶來較大的經濟負擔。
為了減輕這些患者的經濟壓力，醫保對於門慢特有特殊的報銷政策，透過醫療保險基金支付部份或全部的門診治療費用，降低患者的自付費用。
以湖南為例，從2023年9月1日起開始實施【湖南省居民基本醫療保險慢特病門診待遇保障管理辦法】規定，符合規定的大病、慢性病，在門診治療也可以按照住院情況進行報銷，在門診發生的政策範圍內費用，不設起付線；在慢特病門診待遇保障政策規定的藥品費用限額內，按照70%的比例支付。
近年來，門慢特在異地就醫中的數量不斷增加，門慢特不能像住院和門診一樣跨省直接結算是參保人在異地就醫中遇到的「急難愁盼」問題之一。
【中國醫療保障統計年鑒2023】關於全國職工基本醫療保險異地就醫待遇享受情況的數據顯示，2012年~2022年間，異地就醫的門診慢特病從144.8萬人次增加到889.5萬人次，次均費用從1351元微降至1306元；居民醫保方面，門診慢特病從45.9萬人次增加到599.7萬人次，次均費用則從1274元升到了2219元。
2021年9月，在加快推進普通門診醫療費用跨省直接結算基礎上，國家醫保局和財政部兩部門啟動了門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點，要求在2021年年底前，至少選擇一個統籌地區開展門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點，可以提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術後抗排異治療等5個門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。
國家醫保局相關負責人對第一財經表示，這5個病種是在城鄉居民醫保啟動的時候全國政策中就明確有的，地方也做了相應的配套，具備全國統一跨省直接結算的基礎。
從當時情況來看，由於全國各地門診政策有差異、醫保資訊系統建設水平不一等問題，要在全國統一開展門診跨省直接結算還是有難度的。
四川省醫療保險異地結算中心副主任楊梅接受第一財經采訪時表示，西南五省先行一步開展了高血壓和糖尿病跨省直接結算試點。透過建立聯席機制、搭建區域性平台、統一數據標準等措施，實作了區域內高血壓和糖尿病門診慢特病直接結算，有效解決了跨省異地居住的高血壓、糖尿病患者「墊資、跑腿」問題，有利於五省間人才要素流動，也為國家醫保局在全國啟動門診慢特病跨省直接結算貢獻了四川經驗。
2023年，門慢特費用跨省直接結算人次出現了大幅增長。國家醫保局的數據顯示，2023年全年，全國門診費用跨省直接結算人次達到1.18億人次，減少個人墊付185.48億元，較2022年增長263.36%和295.9%。其中，門診慢特病相關治療費用跨省直接結算331萬人次，減少個人墊付33.52億元，分別較2022年增長12.34倍和12.97倍。
從數據占比來看，門慢特直接結算墊付金額占全年門診墊付金額的18%，占全年跨省異地就醫直接結算總金額的2%。
「從近年結算的數據來看，這5個病種可以覆蓋80%左右的門診支付，門慢特異地就醫的實際發生費用要高於跨省異地直接結算的費用，因為門慢特異地結算剛剛起步，僅做到了每個縣至少有一家，服務還沒有跟上參保人的實際需要。」上述國家醫保局相關負責人表示，下一步要擴大門慢特跨省聯網定點醫療機構數量，努力做到大部份醫療機構都可以實作高血壓、糖尿病這兩個病種的異地直接結算。
「 門慢特」患者異地結算的兩大訴求
一位親身從事異地就醫直接結算的人士對第一財經表示，從系統執行的情況來看，目前「門慢特」異地直接結算還是比較順暢的，但離參保人的期待還有距離，因為門診慢特病的病種很多而現在全國只做通了5種，很多門慢特患者還得墊付資金回參保地手工報銷。
第一財經記者在采訪門慢特患者時了解到，他們對於門慢特異地結算的需求有二：一是希望擴大直接結算的病種範圍：二是希望增加門慢特跨省聯網定點醫療機構數量。
比如，前述汪萍遇到的情況是根據湖北參保地現行政策，只能在就診地選擇一家醫保定點醫院作為門診慢特病報銷醫院，這意味著孩子如果希望換一家醫院放化療，需要先更換門診慢特病的網上備案。
目前，有的醫保統籌地區已逐步取消門診慢特病患者異地就醫的指定醫院限制。以青島為例，2023年9月，青島醫療保障微信公號發文明確，在異地就醫時，直接備案到就醫地市或省份，不再備案到具體醫療機構，取消參保人門診慢特病異地就醫定點醫療機構家數限制。
經常往返於北京、上海、石家莊等地出差的天津人楊敏，因患肺動脈高壓，需長期服用一類藥物利奧西呱，由於這種病還沒有納入門診慢特病相關治療費用跨省直接結算範圍，只能按照參保地目錄進行報銷。「北京將肺動脈高壓納入門診慢特病目錄，但在天津的門診慢特病目錄中不含有該疾病，意味著即便我在北京門診取藥用藥，也只能參照普通門診報銷。」楊敏說。
「 門慢特」異地直接結算難在哪裏
「門診慢特病」並不是一個醫學上的概念，而是一個醫療保障層面的概念。各地對其稱謂不統一，比如門診慢性病、門診特殊病、門診規定病種、門診大病、門診統籌病種等。根據本地慢病特點和醫保基金的承受能力，不同地方的慢性病病種範圍、報銷比例、起付標準、是否設有封頂線等都會存在差異。
比如，湖南省將惡性腫瘤、冠心病、類風濕關節炎、塵肺病等47個病種納入門診慢特病病種報銷範圍。黑龍江省從2024年1月1日起，將癲癇病、帕金森氏病、支氣管哮喘、重癥肌無力等納入全省基本醫療保險門診慢性病管理，黑龍江省統一的慢性病病種由16種擴大至20種。雲南省從2023年8月1日起，將克羅恩病、肌萎縮側素硬化（漸凍癥）、特發性肺纖維化（IPF）等納入門診特殊病種，雲南省基本醫療保險門診特殊病病種達到24種，門診慢性病病種達到23種，全省統一執行。北京只設定了門診特殊疾病，而沒有對「慢性病」單獨設定醫保報銷政策，像高血壓、糖尿病等疾病，都是納入普通門診治療，
還有研究顯示，各地門慢特保障水平存在差異，起付線、結算限額及報銷比例等不同，例如職工醫保起付線中，河北為200元，福建為1000元，而江西等為0； 居民醫保慢性病限額中，雲南為2000元，而山西為540~7080元不等。
東南大學醫療保險與社會保障研究中心主任張曉在接受第一財經采訪時表示，在基本醫保門診慢特病實行病種分類管理的過程中，一些地方開始探索由病種管理向費用管理轉變，一些地方則仍實行病種管理，加之同一種慢病在不同地區治療成本存在較大差異，政策也不盡相同，這些因素共同導致目前可實作跨省直接結算的慢性病種，參保地和就醫地的治療、用藥花銷可能不一樣。
上述親身從事異地就醫直接結算的人士表示，與住院和普通門診相比，門慢特是最難的，因為住院和普通門診的權益每個人都有，聯網結算就相對簡單，但門慢特涉及的各地待遇差別特別大，各省編碼不一致，病種內涵不一致，認定標準不一致，有些省內還沒有做到門慢特的統一。
「就像大家一直說著自己的方言，現在想讓大家都說普通話，這其中的難度是非常大的，門診這一塊，現在最硬的骨頭就是門診慢特病。」這位人士說，此外還涉及不同地區門慢特認定方面嚴格和寬松的尺度，過於寬松則會影響到醫保基金的支出，過於嚴格則會影響異地就醫人員的待遇水平。
第一財經了解到，門診統籌改革之後，門慢特異地直接結算過程中也存在與門診直接結算相沖突的情形。患者對普通門診和門慢特概念區分不明，無法區別所治療疾病屬於哪一類，且在結算時有時無法讀出特病資訊，就會按普通門診結算，患者就會有報銷待遇上的損失。
「以前門診直接報銷只刷個人帳戶不受影響，現在普通門診也會用醫保基金支付，一旦按照普通門診支付之後，就不能再對門診慢特病進行手工報銷，患者只能回來退，增加醫療機構的工作量，這種情況經常發生，對於不在5種疾病內的其他門慢特一定要和醫療機構說明，不走門診直接結算走手工報銷。」上述人士說。
在國家醫保局釋出的【門診慢特病相關治療費用跨省直接結算攻略】中特別提醒參保人，如果本次就醫定點醫療機構沒有開通門診慢特病相關治療費用跨省直接結算服務，或者不屬於5種疾病，發生的醫療費用均不能實作門診慢特病相關治療費用跨省直接結算，註意不要按照普通門診費用跨省直接結算，需按參保地規定在定點醫療機構全額自費結算後，回參保地手工報銷。
張曉表示，門診慢特病的異地就醫直接結算工作難度較大，一個關鍵原因是醫保統籌級別低，加上門診共濟保障改革正在推進中，另外醫保政策往往是以問題為導向，醫改政策間缺少系統性、協同性，乃至可能存在相互掣肘。
張曉建議，可以考量出台全國性的門診慢特病種醫保管理的規範，包括待遇保障水平、就醫管理，以及「雙鍊結」可報銷政策的基本規定，並以此為頂層設計，打破不同醫保統籌區之間直接結算的壁壘。
有望向覆蓋範圍大且費用高的病種擴圍
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林對第一財經記者表示，由於醫保統籌級別低，目前不同地市門診慢特病的目錄、起付線和報銷比例等均有較大差異。在此背景下，與普通門/急診就診的異地患者相比，異地門慢特患者根據「就醫地目錄、參保地政策」更能應對待遇差別。
國家醫保局在對第一財經相關問題的回復中稱，為進一步提升居民異地就醫體驗，將進一步擴大跨省異地就醫直接結算範圍，推進跨省異地就醫結算服務提質增效。「今年的提質增效重點是兩個內容，一是擴圍，二是加強異地管理。」國家醫保局相關負責人表示。
這位負責人表示，截至2023年底，門診慢特病相關治療費用跨省聯網定點醫療機構數量為5.8萬家，今年將在這一基礎上繼續擴面擴圍，增加定點醫療機構的數量；在病種擴圍方面，將經過精細的測算和征求相關政策部門的意見後，選擇統籌地區覆蓋比較多、花費大的病種納入到門診慢特病相關治療費用跨省直接結算中。
目前，北京750余家定點醫院開通門診慢特病異地直結。北京和上海本地定點醫療機構基本做到應開盡開，讓更多參保患者享受到優質醫療服務。
已有學者建議，國家醫保部門要逐步擴大跨省門慢特直接結算試點病種範圍，結合各地門診慢特病分布現狀，逐步將一些較為常見或多發的疾病納入試點範圍，如帕金森氏症候群、系統性紅斑狼瘡、冠心病、血友病等，讓更多慢特病患者享受待遇，提高參保人員獲得感和公平感。
張曉認為，聚焦當下，並不建議盲目擴增異地就醫直接結算的慢特病病種，但有條件的地區可以為參保者制定異地就醫的補償方案，逐步擴大直接結算的病種型別。
張曉表示，如試點成熟後，將來適用於異地就醫直接結算的慢特病病種可能會擴增，擴增的標準應該以疾病流行病學統計數據和醫保系統的疾病支付數據為參照，做出合理、科學的選擇。此外，在基金風險有效管控前提下，門診醫保待遇保障逐步實作病種管理轉向費用管理是一種方向，但這可能還需要一定的政策探索實施時間。
