持續改革，釋放醫保新質生產力

醫保部門既是保障14億國民看病就醫的社會民生部門，也是醫保、醫療、醫藥協同發展和治理中的經濟發展部門。年籌資規模超3萬億元的醫保基金無疑是中國醫藥行業最大的戰略購買方，2013年十八大後累計支出高達18.5萬億元，是支撐醫療機構和醫藥產業高品質發展的核心經濟來源，如下圖所示。

圖 醫保基金近10年累計支出超18萬億

如何加強醫保科技創新，發揮戰略購買功能，盡可能提高基金使用效率，既是時代發展新階段值得深入思考的問題，更是釋放醫保新質生產力的必然要求。

一、數智賦能，加速形成醫保新質生產力

（一）全面建成統一的醫保資訊平台。 醫保部門成立以來，立即著手15項資訊業務標準在資訊高速公路上「縱向全貫通，橫向全覆蓋」，形成了全國醫療保障「通用語言」。全國統一的醫保資訊平台全面建成，獲評中央廣播電視總台2022年國內十大財經新聞。截至目前，參保人醫保電子憑證全國累計啟用11.4億人，累計結算總量達62.5億人次。全國累計賦碼醫保醫務人員1020萬人，累計賦碼醫保定點醫藥機構112萬家。

（二）大數據賦能醫保管理和經辦。 加大數據治理力度，確保數據完整準確，摸清參保底數，清理重復參保，籌備大數據中心。發揮大數據邊際成本低、套用場景廣的優勢，透過5V特征挖掘（Volume-大量、Velocity-高速、Variety-多樣、Value-價值、Veracity-真實），不斷透過數位化驅動醫保管理構建新質生產力。加強醫保碼在定點醫藥機構就醫購藥全流程套用，拓展醫保電子憑證套用功能，持續改善醫保患者就醫體驗和結算效率，不斷提升醫保公共服務。

（三）數位轉型促進基金智慧監控。 結合點（飛行檢查）、線（專項整治）、面（日常監管），透過資訊化、數位化、智慧化全面賦能醫保稽核和基金監管，確保醫保基金每一分錢都花在為人民群眾看病就醫「刀刃上」。強化實施大數據即時動態智慧監控，構建醫院前端提醒、經辦中端稽核、行政後端監管的全流程防控體系和基金安全防控方陣， 確保醫保基金安全、高效、合理使用。

二、騰籠換鳥，引導醫藥產業供給側改革

（一）成熟仿制藥，透過集中采購穩定患者用藥基本盤。 通常來說，成熟仿制藥品使用量占整個處方用量的80%以上，是老百姓的用藥基本盤。國內醫藥行業原始創新能力不強，同質化競爭嚴重，規模化程度和行業集中度有待提高。透過集中帶量采購，在有效降低群眾負擔的同時，引導仿制藥產品積極開展品質和療效一致性評價，截至目前已有近800種藥品共9400余個產品透過一致性評價，極大程度上促進仿制藥企業實行規模化發展、集約式發展。

（二）專利創新藥，透過醫保談判實作企業效益最大化。 創新專利藥作為填補治療空白、滿足未被滿足臨床需求的重要工具，其用量占比通常不會超過處方總量的20%，但在已開發國家處方費用中占比可達80%。創新專利藥具有高風險、高報酬的特點，是大型醫藥企業的必爭之地。透過醫保準入談判，盡快納入醫保目錄，可以提高可負擔性和可及性，實作多方共贏。據統計，40種醫保談判藥品在公立醫療機構中銷售規模2023全年超過10億元，為相關企業帶來了可觀的經濟報酬，也吸引更多企業走向仿創結合，以及聚焦創新的高品質發展道路。

圖 集采成熟仿制藥品為談判創新專利藥品「騰籠換鳥」

（一）開通新增醫療服務價格計畫綠色通道。 當前，以人工智慧、機器人、區塊鏈為代表的數位化通用技術在醫療領域快速套用，以3D打印、可吸收材料等為代表的工藝學、材料學進步在診療中快速普及，以射頻、電磁、光學等為代表的物理轉化在臨床上快速拓展，以分子診斷、免疫診斷、床旁診斷為代表的診查技術升級快速推廣，極大地豐富了臨床診療手段和疾病幹預範式。醫保部門以患者增量獲益為主要參照標準，對具有臨床價值的真創新技術、裝置、耗材、試劑開通了新增醫療服務價格計畫綠色通道。近三年，全國範圍內每年新增超1000個收費計畫，為相關創新技術在臨床上使用奠定了經濟基礎。

（二）積極探索創新藥械DRG除外支付。 以北京為代表的部份省市不斷完善DRG付費新藥新技術除外支付機制，及時完成形式審查、數據驗證及專家論證，對符合條件的新藥新技術費用進行單獨支付，不計入DRG病組支付標準。以上海為代表的部份省市探索按療效的價值支付，為部份高價值藥品和耗材支付更高的費用，為患者增量獲益買單的同時鼓勵企業開發高價值產品。未來，將會有更多地區參考北京和上海的做法，進一步鼓勵創新技術臨床使用。

釋放醫保新質生產力，提高醫保基金使用效益，不僅關系醫保自身的永續，同樣關系到千千萬萬的醫藥服務供給方，更加關系到數十億參保人。只要持續改革，不斷創新，堅持以患者為中心，就一定能實作醫保、醫療、醫藥高品質協同發展和治理的預期目標。