只能住院15天？從4位元醫生的觀點說起……

前段時間，「只能住院15天」這一話題，再次在醫療圈引發大廣為探討。本文，就借助健聞咨詢【關於「只能住院15天」的真與假，我們和四位醫生聊了聊】內容，我們一起看一看「只能住院15天」這一話題。

一、醫保部門到底有沒有這樣的規定？

國家醫保局在例行新聞釋出會上公開表示，國家醫保部門從未出台過「單次住院不超過15天」、「到達一定標準必須要轉院」等限制性規定。當然，筆者也堅信各地醫保部門也未有過如此規定。

二、理解偏差與管理方式導致異化現象確實存在

從DRG/DIP支付方式改革的本質上一定是「規範診療行為、提高診療水平、加強醫院管理、體現醫療價值」；但是，實際執行過程中，筆者認為會存在兩處的偏差理解導致發生「只能住院15天」這一異化現象。

A.地方醫保部門

由於各地行政管理與醫療服務特點、醫保基金狀況等實際情況不一；加之各地醫保部門對於DRG/DIP付費的理解層度不一。那麽，一定會造成在本地DRG/DIP支付方式改革中在制度涉及上的一些不合理。

例如，四川省某地在DRG付費改革中，將高倍率病例在高倍率界限值以內的倍率視為一倍倍率進行支付。那麽，該類病例不論是否由於清單差錯填報、過度診療，還是患者病情特殊等客觀原因造成，醫院都會出現一定比例的虧損。此時，作為醫療機構或許他們就只能透過一些特殊方法來解決自己病例虧損的問題吧。隨後，當地醫保部門也為解決這一部份病例的收治與診療的問題，在DRG付費制度體系中補充「疑難危重病例支持政策」。

由此，我們也能看出：DRG/DIP支付方式改革是一個過程，各地醫保部門也隨著改革的深入，加強自我學習、完善支付體系。所以，對於醫療機構而言，需要主動向本地醫保部門提出合理的建議；對於醫保部門而言，則需要落實"協商談判與爭議處理機制"，實作「共商共建、共建共享」。

B.醫院管理層

就醫院管理層面而言，確實也存在這偏差理解。甚至是，臨床醫師口中所說的「醫保規定只能住院15天」，也有可能指的是自己院內的醫保科，而非醫保局。對於，院內的偏差理解的原因，主要是由於醫院管理層並未充分理解醫保部門DRG/DIP付費政策與改革方向，盲目做出管理決策，將壓力一層一層下壓至臨床一線，甚至是將DRG/DIP付費的盈虧與臨床醫師績效直接掛鉤，導致臨床醫院選擇「只能住院15天/已經達到醫保規定標準」的方式致使患者不當出院。卻未從DRG/DIP付費多數定理與特病單議的「點面」結合中合理尋求獲取醫療服務補償。

三、第一位臨床醫師的觀點

從第一位臨床醫師的觀點中，筆者個人看到更多的是DRG/DIP支付方式改革的正向作用。

「如果患者住院還沒到15天，費用就超支了，我們也可能會讓他早點出院。當然，讓患者出院的前提是病已經好得差不多了，只需要康復就好。」--患者病情已經好轉、達到出院標準，無論是從醫療的角度、醫保的角度、還是患者的角度，這樣的患者都應該出院，回到家庭康復。

「如果一個病人在治療期間突發腦梗，或者在ICU轉了一圈又回來，治療費用勢必會超，我們怎麽辦？只能號召他去二級醫院進行康復，有這個過程就可以不走DRG。」--這裏實際上也體現了DRG/DIP付費對於分級診療的意義；同時從臨床診療與患者的角度看來，對於「腦卒中」患者的急性期治療與康復治療是有必要拆分而言的。

「結余的部份也會有獎勵，盈虧可以抵消，每月一結」、「科室裏也有「平均住院日」的考核，這是醫院對床位周轉率的追求」。由此也可以看出，即使回到「只能住院15天」這個話題，或許主要還是在於醫院的臨床的考核機制出現了偏差吧。

「種做完手術需要躺四五天才能起床的病人，還是需要那麽久的住院時長，不可能再壓縮了」。從此處，也能看出該醫療機構總的來說是在踐行「以患者為中心」，保障患者正常就醫。

四、第二位臨床醫師的觀點

「對於一些住院時間超長的患者，比如住院超過30天的，我們一般會請患者先出院、再入院，因為住這麽長時間，實在是太影響科室的平均住院日了」。由此處，也能看出醫療機構內部考核機制對於住院時間的影響，其次，我們還能看到DRG/DIP付費下的違規行為「分解住院」發生。

「我們的患者大部份都需要一周多才能出院，為了拉低平均住院日，我們經常需要多收一些能快速出院的、小手術的患者。」由此處，筆者更多思考的是未來是否可以用「時間消耗指數」替代粗暴的「平均住院日」進行考核。畢竟，學科差異、病種差異一定帶來的就是住院時間差異。

「如果輔助科室效率提高，平均住院日肯定會有所減少。」由此處，我們也能看出DRG/DIP付費下，對於合理降低成本，減少無效住院日，提高有效住院比，不僅僅是臨床醫師的工作。作為DRG/DIP付費打包付費而言，是向醫療機構購買整次住院，所以，參與臨床診療的每一個患者都是很重要的。

五、第三位臨床醫師的觀點

「沒有哪個科室願意接收ICU轉出去的病人」、「在DRG/DIP下，ICU的虧損，在全國是普遍的」，由此處，我們能看到的是DRG/DIP付費以後轉科受到幹擾，但是，DRG/DIP付費下一般各地醫保部門建立了特病單議機制，就是用於解決這部份特殊的病例。當然，此處我們也不得不思考各地醫保部門的特病單議機制是否建立？是否有效？同樣，從DRG/DIP付費「大數據+均值」的邏輯看來，由於ICU病人病情復雜疑難危重，故出現虧損也是「情理之中」。結合「從我們院長講，綜合考慮經濟效益和社會效益，ICU的虧損就不一定是虧損。」，實際上就ICU將醫院的復雜疑難危重病例承擔了，那麽其他學科病人相對就簡單一些，從整體而言並不一定出現虧損；並且ICU收治到的病種或許權重/病種分值也相對較高。

「熟悉的醫院就互相轉，你收我的，我收你的，反正上有政策下有對策」。由此處，我們也能看出DRG/DIP付費對於分解住院的管控決不能只局限於某一家醫院院內分解，還要關註不同醫院之間的分解住院現象發生。

「針對特殊病例，需要政策支持」。由此處，作為醫保部門也需要尊重臨床客觀實際，建立有效的特病單議機制。何為有效呢？在筆者看來，或許就是特病單議申請病例數占比得當，特病單議申請範圍得當（確因客觀原因導致的費用超高均可予以支持）。這樣將極大的的鼓舞臨床醫師收治疑難危重病人，同時對於特病單議病例的稽核格外註意臨床診療規範等規範性問題，向臨床一線傳達「規範診療、合理獲取補償」的思維。

六、第四位臨床醫師的觀點

「DRG改變了醫生的行為方式」。對於筆者而言，個人最不願意看到的就是由於DRG/DIP付費改變了臨床醫師的醫療行為，DRG/DIP付費應該是規範臨床醫師的醫療行為。一定是需要保障醫療品質與醫療安全的，如果遺失醫療品質與醫療安全，筆者認為無論是醫療機構，還是醫保部門都應該值得「深思」。

七、結語

針對「只能住院15天」這一現象，DRG/DIP支付方式改革中，到底還有什麽需要做的呢？

作為醫療機構而言，需要遵循臨床客觀實際，以患者為中心，規範診療行為；作為醫保部門而言，不能只是對於這一現象的否定與指責，而更應從根源改善該現象。從目前看來，建立有效的特病單議機制並做好政策宣傳與解釋，是解決這一現象最有效的辦法。

DRG/DIP支付方式改革道阻且長......但隨著，DRG/DIP支付方式改革的不斷深入、不斷完善，改革成效也將逐漸顯現。