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撰文 | Albert
病例概述
患者,男,73岁,主诉持续咳嗽3个月。患者既往体健,有高血压病史,无吸烟史、药物及食物过敏史,也无饲养鸟类宠物史。
患者于2022年6月开始出现咳嗽,于9月初就诊于当地诊所,胸部X线检查未见明显异常,予以 止咳药物 治疗。但咳嗽症状无缓解,并逐渐加重,在家中使用指夹式脉搏血氧仪监测,静息状态下血氧饱和度降至90%以下。9月14日,患者前往心血管呼吸中心进一步检查。
▎ 入院检查
入院时胸部高分辨率CT(HRCT)显示 双肺下叶见浸润影 ,上叶以 毛玻璃样 改变 为主,呼气相可见空气潴留改变。血常规示白细胞计数明显增高10010/μL,C-反应蛋白(CRP)及血清SP-D水平亦明显升高,分别为8.96mg/dL和244.8ng/mL。另外,抗鸟类抗体、曲霉菌抗体、巨细胞病毒抗原检测均为阴性。
图1:入院时HRCT影像
基于患者居住环境评估(家中墙壁及家具存在腐烂,图2所示)、HRCT表现(上叶为主的弥漫性毛玻璃影)及SP-D水平升高,医生初步考虑为 过敏性肺炎 。
图2:患者家中拍摄
随后,对患者行支气管肺泡灌洗及右肺B9a+b段经支气管肺活检。病理结果示小气道中心见淋巴及浆细胞浸润,肺泡腔内可见少量机化,局部肺泡腔内可见巨噬细胞聚集,未见明确肉芽肿形成(图3)。支气管肺泡灌洗液(BALF)中白细胞分类:巨噬细胞17%,淋巴细胞80%,中性粒细胞2.5%,嗜酸性粒细胞0.5%。参照2020年美国胸科学会(ATS)/日本呼吸学会(JRS)/拉美胸科学会(ALAT)过敏性肺炎指南,患者被诊断为 非纤维化期过敏性肺炎。
图3:病理表现
诊断与治疗历程
入院时,患者氧疗流量需要达到4L/min。在明确诊断过敏性肺炎后,对患者实施 抗原回避试验 。抗原回避第9天,患者的症状明显改善,血常规示白细胞及CRP分别从10010/μL、8.96mg/dL降至9720/μL、2.64mg/dL,氧疗也已停止(表1)。同时,复查HRCT示部分磨玻璃影减少。
表1:实验室检查和肺功能检查指标的变化
抗原回避第9天及第31天行肺功能评估,用力肺活量(FVC)由102%升至130%。此外,抗原回避31天后,血清CRP降至0.10mg/dL。HRCT显示肺部大部分毛玻璃样改变明显吸收,但尚有少许网状影残留,提示存在纤维化改变。
考虑到本例过敏性肺炎的致病抗原可能来源于患者居住环境,患者家属对其居住环境内腐烂变质的墙体及家具进行刮除,并送检真菌培养,结果显示 生长曲霉菌 。沉淀抗体检测结果显示白色念珠菌、头孢菌素、曲霉菌、青霉菌、葡萄孢菌均为阴性。综合以上各项检查结果,诊断考虑为曲霉菌引起的过敏性肺炎。
对患者家中 可能存在曲霉菌的腐烂墙体和家具进行彻底清理更换后 ,允许患者出院。出院2个月后复查肺功能,FVC进一步升高至135%。出院4个月行HRCT检查,双肺弥漫性毛玻璃影较前明显减少。同时,血清CRP降至0.20mg/dL。
图4:出院4个月HRCT检查示双肺弥漫性毛玻璃影较前明显减少
深入探究曲霉菌的「作案手法」,
过敏性肺炎的病因分析
本文报告了一例曲霉菌引起的过敏性肺炎。曲霉菌属于腐生真菌,广泛存在于自然环境中,能引起高温和低氧环境下的腐烂。此外,曲霉菌还是一种条件致病菌,可引起免疫功能低下动物的感染。该属包括多个菌种,其中 曲霉变异菌和丁香色曲霉菌是最常见的致病菌 。前者可引起肺炎、眼内炎、鼻窦炎、腹膜炎及软组织感染等,后者可导致人工晶体植入后感染以及侵袭性软组织感染。这两种曲霉引起的感染,一般应用 伏立康唑 或 泊沙康唑 治疗。
鉴别诊断
曲霉和其他真菌在呼吸道和肺部引起的反应,临床上可有多种表现形式,包括真菌过敏性支气管炎、气道定植、真菌致敏性重症哮喘(severe asthma with fungal sensitization,SAFS)、变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)/变应性支气管肺真菌病(allergic bronchopulmonary mycosis,ABPM)、侵袭性肺真菌病等 [2] 。其中,ABPA易误诊为过敏性肺炎。与曲霉菌所致肺炎不同,本例患者过敏性肺炎是由 吸入曲霉菌引起的变态反应导致 ,而非曲霉菌对肺组织的直接感染。文献中关于曲霉菌导致过敏性肺炎的报道非常少见,目前只有5例病例报告(表2)。其中4例与木材腐烂或木制品有关,发病人群在国家、性别及年龄方面存在差异。值得注意的是,当与木材接触的人群出现过敏性肺炎时,除曲霉菌外,常见的致敏原还包括曲霉菌、青霉菌、皮壳菌、交链孢等。此外,根据抗原环境不同,其他一些霉菌如烟曲霉可引起农民肺,而温度嗜性放线菌属、木霉属等可导致加湿器肺。
表2:既往文献报道的曲霉菌导致过敏性肺炎
结合详细的病史询问、生活环境评估、抗原回避试验和特异性IgG检测,最终确定本病例为曲霉菌所致过敏性肺炎。去除居住环境中的致病抗原后,患者病情持续改善。这提示, 寻找并去除致病抗原对过敏性肺炎的预后至关重要。 要实现这一目标,需要对患者家庭环境进行调查评估、进行真菌培养和抗原检测,并结合抗原回避试验及特异性抗体检测等,从而实现对致病抗原的系统性识别。
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尽管曲霉菌常见于 自然界腐烂的木材中 ,但引起过敏性肺炎的病例报告极为罕见。对于过敏性肺炎的病因诊断,需要详细的病史询问,并评估患者居住环境,必要时进行真菌培养和抗原检测。此外,抗原回避试验可进一步明确致敏原,并可作为治疗措施。
患者通过系统性识别,最终在患者居住环境中发现了曲霉菌这一罕见的过敏性肺炎病因,并通过清除环境中的致病抗原,使病情最终得到改善。这提示,综合运用 病史采集、环境调查、真菌培养、抗原检测 等方法,有助于过敏性肺炎致病抗原的全面识别,对指导临床诊疗具有重要意义。
参考文献
[1]Watanabe M, Okuda R, Ishida Y, et al. Hypersensitivity pneumonitis with Paecilomyces as suspected inciting antigen. Respir Med Case Rep. 2024;49:102013.
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识(2022年修订版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022,45(12):1169-1179.
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