2月20日，记者从韶关武江区医疗保障局获悉，该局2023年累计追回违规医保基金525万余元，监管工作成效显著，获得市医保通报表扬，评为良好等次。
据悉，该局始终坚持以管好用好老百姓「看病钱」「救命钱」为核心，以医保基金监管作为推动医保事业发展的重要抓手，积极推动医保基金管理创新，着力构建全方位监管新格局，推动监管工作常态化、智能化、精细化，确保基金安全有序运行。
强化智能监管，提升监管效能。全面推进医保智能审核系统在武江的落地运用，实现对全区197家定点医药机构实时监管全覆盖。通过「医学规则库+大数据」反欺诈手段，对医保结算数据、诊疗数据以及经办数据等进行深度挖掘分析，线上监控发现疑似违规线索，线下及时进行现场核实，确定违规行为并进行相应处理，切实提高监管效率。截至目前，通过智能审核系统扣除违规医保基金102笔，共计139万元。
强化社会监管，拓展广度深度。建立医保社会监督员制度，组织全区所有定点医药机构开展基金监管业务培训4场，医保基金监管集中宣传月活动期间开展现场宣传8场，通过「武江发布」、高铁站出口及交通要道电子显示大屏播放宣传小视频和电子版宣传海报等1568次，张贴宣传海报800余张，发放相关政策宣传资料及宣传物品1.5万余份，氛围浓厚。积极组织开展「六进」活动，组织相关工作人员到区教育局、丹雪牙科、韶关康晖医院、爱心大药房部分分店、韶关市第九中学、惠民街道黄田坝社区等场所，面对面、点对点的宣传，切实将医保法律法规和政策「送到群众中去」。利用武江区韶乐广场公交车站2个公益广告展区，巨幅海报长期宣传「五不可」「十严禁」等政策。鼓励社会各界积极参与开展医保法律法规及相关政策的宣传、对各类医保基金使用主体涉嫌欺诈骗保行为的监督、收集和反映社会各界对医保基金监管方面的意见建议等，营造全社会关注并自觉维护医保基金安全的良好氛围。
强化综合监管，构建协同机制。积极协调区卫生健康、市场监管、财政、审计、公安等相关部门，进一步完善基金监管部门协同机制，形成监管合力。强化基金监管结果应用，建立向公安欺诈骗保案件移送机制，强化联合惩戒，提升震慑效果，切实维护医保基金安全和公民合法权益。2023年，联合开展专项检查7次，对1家定点医药机构处罚1.7万元，对2家违规定点零售药店做出暂停医保协议服务1个月处理。
强化专业监管，夯实监管基础。联合市医保基金监管巡查队开展专项检查，进一步完善医保基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段，着力解决医保基金监管点多、线长、面广、监管任务繁重等问题，推动医保事业高质量发展。成立全区医保专家库，将各级定点医疗机构专业技术水平较高、综合业务能力较强的医务工作人员纳入专家队伍，为健全医保监管体系、维护参保群众合法权益提供力量和技术支撑。2023年按照协议规定开出限期整改通知书共42份；行政处罚3宗；通过武江区人民政府官方网站，共曝光违法违规典型案例17例。
强化法治监管，规范文明执法。统一规范全区医保行政处罚自由裁量基准，强化权力监督制约，确保行政处罚合理、适当。规范定点医药机构协议管理，完善服务协议文本，进一步明确医保经办机构和两定机构的权利、义务和责任，堵住服务协议存在的漏洞，消除监管盲点，提升监管效能。强化医保行政执法培训，多形式解读【行政处罚法】【医疗保障基金使用监督管理条例】等法律法规，切实提升监管人员行政执法水平。
文、图 | 记者 欧阳志强 通讯员 曾煌欢 叶鑫
