以案说法：医保骗保常见行为分析

3月1日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合召开新闻发布会，发布「两高一部」【关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见】暨「两高」关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例。【指导意见】进一步明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制等相关问题。对于医保行政部门来说，更加关注如何认定骗取医疗保障基金的行为方式以及行刑衔接等。鉴于目前尚未有文件对何为「骗保」行为进行具体解释，笔者通过医保骗保刑事案件的法院判决文书对【指导意见】所列骗取医疗保障基金行为中的常见行为进行分析与解读。【指导意见】中所列的8类定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）骗取医疗保障基金的行为和6类行为人骗取医疗保障基金的行为，具有一定的关联性，在骗保案件中，往往是多种行为同时存在。

一、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用。

伪造医学文书、医学证明等资料，往往是为了虚构医药服务项目，从而虚开医疗服务费用并向医保部门申报，因此， 「伪造」与「虚构」密不可分。 以上2条同时出现在定点医药机构和行为人的「欺诈骗保」行为中，由于存在医学专业壁垒，往往由定点医药机构及其工作人员实施。医保行政部门在实施行政执法的过程中，也会因专业壁垒而无法准确判断相关医学文书、会计凭证的真伪与合理性，因此，与卫生健康、财政等部门开展联合检查有助于提高检查的效能。

医学文书、医学证明主要包括 医学证明书、居民死亡医学证明（推断）书、职业病诊断证明书、病历、处方笺、各种检查的报告单、证明文书单等。 【中华人民共和国医师法】规定医师不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料，不得出具虚假医学证明文件以及与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 会计凭证包括原始凭证和记帐凭证， 其中原始凭证是指在经济业务发生或完成时取得或填制的，用以记录或证明经济业务的发生或完成情况的原始凭据，包括发货票、收货单、领料单、银行结算凭证、原始发票等。 记帐凭证是指根据经过审核的原始凭证及有关资料编制。 【中华人民共和国会计法】规定任何单位或者个人不得以任何方式授意、指使、强令会计机构、会计人员伪造、变造会计凭证、会计帐簿和其他会计资料，提供虚假财务会计报告。

【典型案例】

某卫生院9名医护人员明知所在卫生院负责人以非法手段骗取医保基金，仍按其授意，实施帮助骗取医保基金，由内、外科医师制作虚假病历并出具虚假医嘱，放射线科医师出具虚假X光诊断报告，彩超科医师出具虚假彩超诊断报告，化验室护士出具虚假血、尿化验单，之后由护士签署虚假医嘱记录、制作虚假体温单，并将上述材料汇总整理形成虚假费用向医保部门进行医保结算。该卫生院医护人员将医学知识作为骗保的专业壁垒，团伙配合，通过伪造医学文书的方式，虚构各个医疗环节中的医疗项目并形成闭环，提高了骗保的隐匿性。2023年10月，以上人员被辽宁省鞍山市中级人民法院终审判决为诈骗罪。

二、挂床住院、分解住院；诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据

有观点认为挂床住院是指定点医疗机构为提高医保报销比例，违反病房管理制度，为实际未按照住院患者管理或者无需住院治疗的参保人员进行医疗保障基金住院结算的行为。分解住院是指定点医疗机构无正当理由将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次以上住院的行为。以上观点的前提是所有诊疗行为、收费项目都为真实，挂床或分解住院目的仅是为了提高医保报销比例；但在实际的骗保案件中，挂床住院、分解住院的实质为「虚假住院」「虚假就医」，往往通过虚构医药服务项目、虚开医疗费用、伪造医学文书等行为骗取医保基金。更有甚者，假借公益之名，通过免费体检、免费住院、免费接送等形式诱导低保户等具有特殊医保待遇的弱势群体，以达到利益最大化。

【典型案例】

2013年至2017年期间，广州友好老年公寓以慈善之名，举行「白云长者健康行」和「扶残送温暖」活动，通过义诊、网络宣传、健康讲座等方式招揽具有医保待遇的特定人群到广州友好医院等医院进行住院治疗，表面上是免费组织老年人健康体检，并由友好系医院「垫付」病人全部或部分自付费用，实际上是利用参保病人的医保信息，通过虚假用药治疗、虚假康复项目治疗甚至是窃取参保病人信息办理虚假住院等手段，向医保局申报骗取医保基金高达2.1亿多元，再以骗取的医保基金支付各科室所「垫付」的病人全部或部分自付费用，并将骗取的其余医保统筹基金占为己有，将治病救人的医院沦为其诈骗医保基金的工具严重损害了国家和社会公共利益。2020年8月，相关人员被广东省高级人民法院终审判决为诈骗罪。

三、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药。

为减轻参保人负担，各地将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理，如高血压和糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、以及部分特殊疾病的政策范围内支付比例得到了较大提高。骗保案件中，不法分子往往通过使用具有慢性病、特殊病待遇的参保人的社保卡，或通过虚构慢性病、特殊病待遇，到定点医疗机构虚开相关疾病的药品，以远低于市场价格转卖牟利，严重损害群众利益，骗取医保基金。

【典型案例】

2017年1月至2021年10月期间，张某使用他人的社会保障卡，在吉林市龙潭区化工医院内，通过虚开慢性病药品的方式，骗取医保基金20.8万元，并将骗取的部分医保药品销售给常某，非法获利人民币2万余元，2024年2月，相关人员被吉林市龙潭区人民法院判决为诈骗罪；2014年至2020年6月期间，赵某实际没有患乙肝、阿尔茨海默症、帕金森病、精神类等疾病，但持自己的医保卡多次至湖州市中心医院、长兴县人民医院等医院虚开相关疾病药品，并将药品低价出售给他人以此牟利，骗取医保基金49万多元，2024年2月，相关人员被浙江省长兴县人民法院判决为诈骗罪。

结语：

医保基金是人民群众的「看病钱」「救命钱」，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。医保骗保犯罪严重危害医保基金安全，损害人民群众医疗保障合法权益。医保部门应通过加强医保基金使用常态化监管、加强行刑衔接，着力保障医保基金安全运行，不断提高基金使用效率，规范医疗服务行为，减轻群众看病就医负担。

作者 | 郑考 浙江省乐清市医保局、 张文剑 浙江省金华市医保局、朱灵燕 浙江省绍兴市越城区医保局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 张雯卿