如果现在公司有一笔钱，用以改善员工的吃饭问题。你倾向把钱直接拨给食堂改善伙食，还是把钱平分充值到员工的饭卡上？我想，答案应该不言而喻：绝大部分员工都支持把钱充到饭卡。这其实就是「补供方」（食堂）还是「补需方」（员工）的选择。我国的基本医疗保险制度在制定过程中，曾经也经历了这两种观点的讨论与博弈。一种观点认为应该「补供方」，也就是把国家筹集的资金补给医疗机构，让药品、医用耗材、医疗服务实现降价甚至免费，从而减轻全民看病的负担。另一种观点认为应该「补需方」，认为应该用筹集到的资金建立医保基金，让参保人按政策报销。通过多年的实践和推动，「补需方」的方案即基本医疗保险制度在全国推行，覆盖全世界人口最多的医疗保障网逐渐织密织牢。但也有人会问，「补供方」的制度就一定不行吗？没试过就怎么确定行不通呢？事实就是，我国历史上确实施行过「补供方」的制度。在20世纪50年代，我国建立了劳保医疗和公费医疗制度，其实也就是「补供方」的制度。1951年2月26日，新中国以政务院名义颁发了【中华人民共和国劳动保险条例】，自1951年3月1日起施行。其中规定，享受对象主要是国有企业（全民所有制企业）正式职工及其供养的直系亲属，城镇集体企业参照执行；医疗所需一切费用全部由职工所在企业支付。但当时的待遇规定比较低，后来虽有调整，有时也酌量提高了待遇标准，但抗美援朝、经济建设需要大量资金，国家必须确保财力优先用于全国人民根本利益的主要事业，因此劳动保险条例的实施范围没法扩大得过广，待遇标准也无法提得过高。1952年，政务院发布了【关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示】，决定将公费医疗预防的范围分期推广。1954年3月，政务院发出的通知明确了公费医疗制度的福利待遇。到了80年代，享受公费医疗的对象日渐扩大、人数日益增加，公费医疗费用陡然上升。为此，国家不得不对公费医疗的报销范围作出限制规定，明确公费和自费的界限，并且对药品的使用报销范围、挂号费自理等也作出明确规定。新中国成立后随着农业合作化运动，各地逐步探索了农村合作医疗的经验。1955年初，山西省高平县米山乡在全国率先建立了「医社结合」，以社员出保健费和合作社提供公益金补助相结合为筹资模式的集体医疗保健制度。在大跃进时期，我国农村也曾经一度提出看病不要钱的「共产风」，之后合作医疗的发展处于停滞状态。70年代后期，党中央最高层批发了湖北省长阳县乐园公社合作医疗的经验，农作合作医疗很快在全国一哄而起，覆盖了全国行政村的90%以上。改革开放后，随着家庭联产承包责任制的实施，以农村集体经济为依托的合作医疗制度开始解体，传统农村合作医疗覆盖面急剧下降。到1985年，继续坚持的行政村不到5%。劳保医疗和公费医疗制度是新中国成立初期经济不发达条件下和计划经济体制下的产物，随着经济发展和改革的深入，其制度设计的弊端和缺陷日益凸显，不仅难以解决基本医疗保障问题，还存在筹资和保障有限、医疗待遇不公平、缺乏有效的供需双方制约机制等弊端。首先，由于资金筹措渠道和使用的弊端，缺乏有效的医疗费用制约机制。职工医疗费用由国家财政和企事业单位负担，个人基本不缴费导致个人的权利和义务脱节，缺乏费用一事；导致的医疗费用不合理支出越来越多，不仅造成医药资源的严重浪费，还促使医疗费用增长过快，财政和企业不堪重负。尽管如此，因为是「吃大锅饭」，很多医务工作者上班没有积极性，混日子给病人甩脸子，许多无关紧要的病随意应付。其次，医疗保障基金社会化程度低，抗风险能力弱，医疗保障待遇缺乏共济。缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源，如劳保医疗制度实际是「企业自我保险」，以单位自我保障为主，职工医疗费用社会互济程度低，新老企业之间、不同行业之间缺乏统筹共济。随着改革深入，职工基本医疗保障问题日益突出，许多单位拖欠职工医疗费的问题日益严重，已成为影响社会稳定的因素。经历过那个年代的老同志想必都有医疗条件差、药品缺乏等印象。再次，上述制度覆盖范围狭窄。社会化程度低，不同单位之间职工享受的医疗待遇差异过大。劳保、公费医疗制度仅覆盖全民所有制企业和一部分集体所有制企业职工、机关事业单位，股份制企业和私营企业职工、个体工商户基本没有纳入到劳保、公费医疗的范围。另外，一些权贵人士大量挤占医疗资源，强占病床，造成医疗机会不均等、医疗待遇不公，甚至大量免费开药再倒手卖给药贩子，腐败问题突出。并且，随着农村医疗保障制度基本解体。到1998年，城市、农村的医疗保险覆盖率分别仅为42.09%、9.58%。至此，计划经济体制下建立起来的医疗保障制度已不再适应社会发展的需要，也不适应我国社会主义初级阶段的基本国情，需要从根本上进行改革。之后，我国逐步建立起城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗基本医疗保险制度。后来，新型农村合作医疗、城镇居民医疗基本医疗保险制度整合成统一的城乡居民基本医疗保险。因此，目前全国的医保制度分为职工基本医疗保险（简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（简称居民医保）两种制度。「实践是检验真理的唯一标准」。「补供方」的劳保、公费医疗制度在实践中走向了终结，目前实行「补需方」的职工医保、居民医保制度虽然不能令所有人满意，但应该看到不满意的根本原因不全在于「补需方」制度本身，更不应该被「补供方」「免费医疗」的「大饼」忽悠，回到已走不通的老路上。来源 | 湘无恙编辑 | 杨紫萱 何作为热点文章• 集采冠脉支架应用3年多，370万患者「投下信任票」的背后——• 建立医疗救助「一键通」平台，铺就便民惠民幸福路• DIP付费下医院需要注意的10个方面
