为什么一定要交医保？还有其他更实惠的选择吗？

8月26日国家医保局印发【关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知】，其中引起广大参保人注意的是，居民医保筹资人均财政补助标准较上年增加30元、个人缴费标准较上年增加20元，达到每人每年不低于670元和400元。

对于部分参保人的三大问题「为什么一定要交医保」、「逐年上涨的医保费到底值不值」、「如果不选基本居民医保的话，还有更实惠的选择吗」，笔者和广大老百姓推心置腹聊一聊，请务必看到最后。

医保与参保人之间是什么关系？

参保人有权力去问「我每年交上去几百块钱究竟去哪儿了」这个问题，医保部门有义务接受监督并解释清楚。那么首先解释清楚医保和参保人之间是什么关系？仅仅是「收钱」和「管钱」的关系吗？并非这么简单。

1.代表参保人权益的委托代理关系

为消除参保人对医保可能存在的误解，笔者想帮助参保人简单梳理医保部门与参保人之间的关系。由于单个患者抵御疾病风险的能力较弱，并且在与医疗服务提供方、药企等的博弈和谈判中处于弱势。因此，医保部门与参保人（患者）之间构建委托代理的关系，通俗来说，就是参保人将医保费（包括财政补助）委托给医保部门进行高效使用、分摊风险。这不仅是基本医保的参保原理，更是所有保险的原理。

而为什么一定要交医保费？我们不妨来设想一下，如果没有基本医保制度怎么样？首先毋庸置疑，居民今年每人会省下来400块。然后呢？眼前来看，普通门诊、「两病」门诊、特殊病门诊、普通疾病住院、意外伤害住院、「双通道」药品、大病保险、医疗救助等医疗保障待遇就无法享受报销了。

无法忽视的是，疾病的到来从来不与人商量，不会等着打拼奋斗、功成名就后才出现。目前受环境暴露、生活方式、工作压力等因素影响，人群疾病发病率增高，尤其是慢性病年轻化、重疾年轻化趋势明显。同时，相当数量的人讳疾忌医，心虚地在等一个最终宣判、一个契机，一旦身体不适发生医疗费用，费用单上明晃晃的数字恐怕400块钱难以覆盖。

长远来看，城乡居民参保率越高，医保基金抗风险能力越强，同时，医保部门所代表的广大参保人的话语权越大，越有和其他相关方谈判、带动改革的能力。如果失去谈判博弈的话语权，到时候恐怕便是真正的「人为刀俎，我为鱼肉」了。

2.参保人有权参与监督和反馈

笔者发现参保人对医保待遇享受的规定是有误解的，比如15天必须出院，但国家医保局出台的医保相关法规、政策里面没有对住院天数、单次治疗费用进行限制的规定，2022年国家医保局还专门印发了【关于全面排查并取消医保不合理限制的通知】，要求各地医保部门全面深入排查对医疗机构的不合理限制存在问题的地方已完成清理。医保部门鼓励参保人在该种情况下积极参与监督和反馈。

另外，医保基金的使用是公开透明的、接受监督的。社会监督员从社会公众的角度对基金的使用进行监管，让医保知识得到正确全面的理解。在协助医保部门加强基金监管的同时，也形成社会各界广泛参与医保基金监管工作的良好氛围。

为什么要涨20块？

今年居民医保缴费规定财政补助涨30元，居民个人涨20元。为什么又涨20块？参保人每年交的钱去哪儿了？对于此类问题，笔者在此稍作解释，每一个医保成就的背后都有无数参保人的受益。

1.医疗保障范围的扩大

随着医疗技术的发展和医疗需求的增长，医保覆盖的药品种类、诊疗项目、医用耗材等范围不断扩大，纳入定点的医疗机构也越来越多。

（1）3088种药品的医保目录

2003年「新农合」建立初期仅有300余种药品能报销，2018年5月国家医保局成立以后，2019年起每年调整，目前已是第9版（2023版），药品总数达到3088种（西药1698种+中成药1390种），另有中药饮片892种，包括肿瘤用药、慢性病用药、罕见病用药、儿童用药等。

注意：医保药品实行通用名管理。如果把上市许可的药品数量减去3088，得出十多万个药品没进医保的结论，这样的人不是「傻」就是「坏」。

自2018年国家医保局组建成立以来，每年开展一次医保药品目录的动态调整工作。医保药品目录「有进有出」的动态调整新机制的建立，不仅更好地满足了人民群众日益增长的健康需求，更为我国重大疾病治疗比肩国际水平带来了重大机遇。2024年国家医保药品目录调整，共收到企业申报信息626份，涉及药品（通用名，下同）574个。经审核，440个药品通过初步形式审查。与2023年相比，申报药品数量有所增加。

（2）激增的异地就医需求

为适应人口流动背景下的医疗保障需求，我国于2016年启动了住院费用跨省直接结算工作，省内及省外异地就医人次持续增加。根据国家医保局7月25日发布的【2023年全国医疗保障事业发展统计公报】，2023年，全国普通门急诊、门诊慢特病及住院异地就医2.43亿人次，异地就医费用7111.05亿元。

（3）已然不低的报销比例

除开逐渐扩大的报销范围不谈，政策范围内报销比例已然不低。据【2023年全国医疗保障事业发展统计公报】显示，居民医保住院费用目录内基金支付比例68.1%，三级、二级、一级及以下医疗机构支付比例分别为63.2%、72.4%、80.8%。

另外还有两病（高血压、糖尿病）门诊用药的保障机制、各地医保探索并取得相当成效的辅助生殖进医保、失能人员长护险部分筹资由医保划拨（建议应尽快建立单独筹资渠道）、广大参保人的大病补助、困难人群的医疗救助等等，医保始终贯彻「以人为本」，保障参保群体全人群、全方位、全生命周期的健康。

2.医疗保障费用的持续增长

（1）医疗费用增速远超GDP增速

2009年新医改以来，我国卫生健康事业取得了一系列举世瞩目的成就，但同时，我国卫生费用也快速增长，2010-2021年间卫生总费用的平均增速为12.9%，而2013年至2021年，我国国内生产总值（GDP）年均增长6.6%。

中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文认为， 医疗费用增长控制在10％左右是比较好的结果，但这也是6%左右GDP增长难以覆盖的。 国家医保局成立以来，迅速开展了带量采购、支付方式改革、基金监管等大量工作，但由于医疗福利的刚性和基金增长的惯性，近两年基本医保基金筹资增长仍连续低于支出增长。

根据2019-2023年的【全国医疗保障事业发展统计公报】，2023年是过往4年中，医保基金总支出增速最快的一年，原因与卫生费用快速增长不无关系。医疗支出费用持续增长的态势下，就算报销比例不变，医保支出和个人支出都在绝对增长。

（2）突破20%大关的住院率

纵向来看， 2023年，无论居保还是职保，参保人的住院率均突破20%大关。根据历年【全国医疗保障事业发展统计公报】显示，居民医保住院率从16.3%上涨到20.7%。

2023年，参加居民医保人员享受待遇26.1亿人次，比上年增长21.1%。 其中，普通门急诊20.8亿人次，门诊慢特病3.4亿人次，住院2亿人次。次均住院费用7674元，其中，在三级、二级、一级及以下医疗机构（含未定级）的次均住院费用分别为12765元、6205元、2943元。居民医保参保人员住院率为20.7%。

图片来源：国家医保局

横向来看， 住院率水平高已成为我国医疗卫生行业的特征。根据2019年权威医学杂志【柳叶刀】发表的一项跨国对比的研究，我国的门诊率接近世界平均水平，但住院率远高于世界平均水平（Moses et al.，2019），2017年中国住院率即超过美国、英国、日本、意大利和韩国等国家。

图片来源：王贞、封进、刘一恒，2023：【门诊待遇非线性定价与住院率——来自城乡居民基本医保的证据】，【经济研究】第12期。

我国住院率如此高、且仍保持高速增长态势的原因复杂，但如何归因？难道真的将其归因于居民收入提高？但是英美等国的人均GDP远高于我国。或是归因于国民素质下降和老龄化？但是日本的老龄化程度比我国更高。其中可能的原因由于篇幅有限，笔者在此不做过多讨论分析，但是住院率和住院费用高速增长这一结果不仅导致个人疾病负担很重，也给医保基金造成极大压力。

不选基本医保还有更好的选择吗

党的二十大报告提出，要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。在厘清基本医疗保险和商业医疗保险责任边界的基础上，医保部门探索采取了一些措施，如推动信息共享、支持经办协同等助力商业医疗保险发展。

商业保险（商保）和基本医疗保险（基本医保）在中国的医疗保障体系中扮演着不同的角色、起到相互补充的作用。基本医保是一种社会保障形式，其目的是通过公共资金来减轻个人因疾病所产生的经济负担，实现社会公平和医疗资源的合理分配。而商业保险则是基于市场机制，通过个人购买保险产品来获得额外的医疗保障，其主要特点是追求利润。

除了基本居民医保外，带病体人群想要购买其他保险是否容易？ 【全国第六次卫生服务统计调查专题报告】显示，中国慢病人群数量已超4亿人。现在我国慢病人群中，15岁以上人群发病率超34%，65岁以上人群发病率超60%，但以他们为代表的「带病体人群」在购买商业保险时往往受到诸多限制。

基本居民医保在财政补贴占大头的情况下尚且处于「紧平衡」状态，更何况是要以盈利为目的的商业保险呢？商业保险公司会根据风险评估来决定是否承保以及保费的定价，如参保前必须体检，而基本医保作为社会保障，则不可以选择参保人。在有基本医保的基础上，广大群众可根据自身需求选择商业保险，为自己建立更全面的健康保障。

基本医保只能依靠「全民参保」后强大的议价能力来为全民健康保基本，「人人为我、我为人人、互助共济」，医疗保险宁可备而不用，不能用时无备！