7月12日，國家醫保局在微信公眾號上公開釋出了【定點醫療機構違法違規使用醫療保障基金典型問題清單】（2024版）（下稱【問題清單】），梳理了心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗六個領域常見的違法違規典型問題，總共涉及60余條問題。
今年4月，國家醫療保障局聯合財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局印發了【關於開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知】，正式啟動2024年度全國醫保基金飛行檢查工作。【通知】要求各地結合本地政策，按照上述 【問題清單】，組織定點醫療機構開展自查自糾，及時主動退回違法違規使用的醫保基金。
根據最新公開的【問題清單】，違規類別主要有虛構醫藥服務專案或重復收費、串換專案、超標準收費、分解收費、過度檢查、將不屬於醫保支付範圍的納入醫保基金結算等。
涉及心內科、骨科、醫學影像科的重點問題領域為心血管介入、骨科治療中使用的高值耗材的收費超出實際使用數量；不同廠家、不同規格和不同價格的一次性高值耗材之間相互串換收費；重復收取X線攝影、超聲或動脈造影的費用等。
在康復科，重點問題是將包括認知知覺功能障礙訓練、吞咽功能障礙訓練、精神障礙作業療法訓練、偏癱肢體綜合訓練等16項不屬於醫保支付範圍的納入醫保基金結算。
第一財經記者了解到，自今年4月醫保基金飛行檢查工作啟動以來，醫院被突擊檢查的情況時有發生。飛行檢查是指醫療保障行政部門組織實施，對定點醫藥機構等開展的不預先告知的現場監督檢查。
據國家醫保局網站今年4月釋出的資訊，2019年國家醫保局建立飛行檢查工作機制以來，5年間陸續組織200多個檢查組次，在全國範圍抽查定點醫藥機構近500家。國家和省級飛行檢查已累計追回醫保相關資金80多億元，產生了打擊欺詐騙保、糾正違法違規行為、挽回醫保基金損失、強化高壓震懾的積極效應，成為守護醫保基金安全的「利劍」。
從近年來飛行檢查情況看，定點醫藥機構違法違規使用醫保基金的情形中，重復收費、超標準收費、分解專案收費約占所有違法違規使用醫保基金問題的36%；串換藥品、醫用耗材、診療專案和服務設施約占17%；違反診療規範過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫藥服務約占14%；將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算約占14%。
國家醫保局稱，針對定點醫療機構，今年的飛行檢查重點聚焦：心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗等以前年度已經重點檢查並自查自糾的領域，檢查是否按要求自查整改；重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域，查處違法違規使用醫保基金行為，重點查處欺詐騙保問題；藥品耗材網采情況，重點關註公立醫療機構是否按規定在省級集中采購平台采購全部所需藥品耗材。
就在6月29日，國家醫保局稱，經過嚴格審查，遼寧省沈陽林濟中醫院及遼寧省金城原種場職工醫院在接受了飛行檢查後，均被指涉嫌欺詐騙取醫保資金。此前，國家醫保局還稱河南省兩家醫院存在的類似欺詐騙保行為。
除了定點醫療機構，定點零售藥店也是飛行檢查的物件，重點查處：虛假購藥，偽造處方或費用清單，空刷、盜刷醫保卡或醫保電子憑證；參與倒賣醫保藥品；串換藥品。將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品進行醫保結算，偽造、變造醫保藥品「進、銷、存」票據和賬目。
上個月，一心堂就因違規使用醫保基金被國家醫保局約談，相關門店已被屬地醫保部門作出暫停撥付或追回醫保基金、處違約金或行政罰款、解除醫保服務協定等處罰。
7月9日晚間，一心堂釋出2024年上半年業績預告顯示，報告期內，公司預計實作歸母凈利潤2.62億元至3.4億元，同比下降32.63%至48.04%。
