價格動態調整，5個城市試點醫療服務價格改革成效如何？

醫療服務價格是廣大人民群眾最關心最直接最現實的利益問題，也關系著公立醫療機構和醫療事業的高質素發展。2021年8月，國家醫保局等八部門聯合印發【深化醫療服務價格改革試點方案】，釋出【醫療服務價格改革試點操作指導手冊（暫行）】（以下簡稱【操作手冊】），選取廈門、蘇州、贛州、樂山、唐山5個城市開展首批試點。近期，國家醫保局增加內蒙古、浙江、四川3個省份作為深化醫療服務價格改革試點省份，開展全省試點。隨著政策體系不斷完善、價格結構逐漸最佳化，醫療服務價格改革對促進醫療技術進步、控制費用過快增長、支持醫療事業發展起到了積極作用。

改革取得四大成效

一是構建了兼顧醫療事業發展需要和各方承受能力的總量調控機制。試點改革前，調價總量基於「騰籠換鳥」的思路，由取消藥品耗材加成、降低檢查檢驗專案價格所騰出的空間決定，未考慮經濟發展、技術進步帶來的醫療服務收入的合理增長。改革後，消除了醫療服務價格調整和藥品耗材降價之間「蹺蹺板」式的聯系，對調價總量實行宏觀管理，采取歷史基數乘以增長系數的方式確定。同時，引導公立醫療機構主動降低偏高的醫療服務價格，擴大價格調整總量。5個試點城市首輪調價總量在1413萬元至1.89億元之間。

二是探索了符合不同醫療服務專案特性和管理方式的價格分類形成機制。改革前，所有醫療服務專案采用一套價格形成機制，無法適應不同服務專案的特性，且醫療機構和醫生參與定調價的程度不高，價格不能充分反映其體現專案技術勞務價值的訴求。改革後，對專案分類管理，將技術成熟度高、服務同質化程度高、臨床使用頻次多的專案歸為通用型專案，將其余專案歸為復雜型專案，分類形成價格。其中，通用型專案沿用政府定價模式：首先，按照聚類、輪動、必要、會商等原則遴選調價專案；其次，根據生產要素成本變動情況、物價因素以及經濟水平變化情況，綜合考慮調價總量、政策導向、區域間比價關系等因素，按照高價格低漲幅、低價格高漲幅的原則，擬定新的政府指導價。復雜型專案構建了政府指導、醫院參與的價格形成新機制，政府職責包括確定調價總量、制定報價規則、計算申報專案賦分、遴選擬調價專案；公立醫院的職責為參與競爭性報價、申報調價專案和建議價格。擬調價專案的新政府指導價為申報該專案的公立醫院平均報價。

三是形成了具備科學性和靈敏性，路徑清晰的動態調整機制。改革前，醫療服務價格是否調整主要依靠各地主觀經驗判斷，存在僵化和隨意性。改革後，分類設計了通用型和復雜型專案的調價觸發機制。通用型專案，試點城市評估周期為1至5年不等，主要選擇城鎮單位就業人員平均薪金增長率、居民人均可支配收入增長率等作為啟動指標，居民消費價格指數、醫保統籌基金累計結余可支付月數等作為約束指標。復雜型專案，試點城市評估周期均為1年，並均參照【操作手冊】構建了包含患者費用變化、經濟社會及衛生事業發展水平、醫院執行情況和承受能力四個維度的觸發評估綜合指標體系，各地評估指標數量不等。

四是建立了貫通全流程和全方位，責任明確的監測評估機制。改革前，各地調價前未完全摸清醫療服務專案價格變化、成本構成、歷史服務量等基線資訊，難以保證調價政策全面落地；調價後未系統跟蹤調價實施效果和落實各方責任，價格政策得不到及時最佳化。改革後，建立了貫通事前事中事後的監測評估機制，實作了政策閉環；試點城市均開展了多輪基線調查，制定了常態化的醫療服務價格改革試點評估工作機制，出台了公立醫療機構醫療服務價格主體責任考核辦法，並在監測評估結果的運用上進行了有益嘗試。

工作機制與協同改革尚存挑戰

一是總量調控機制有待進一步完善。取消藥品和耗材加成後，公立醫院補償渠道只有財政補助和醫療服務收入，醫療服務收入是其最主要的收入來源。部份試點城市首輪調價總量測算過程中增長系數的取值相對保守，調價總盤子相對較小，扣減新增和新開展專案占用量後可用於通用型和復雜型專案價格調整的總量所剩無幾，影響改革的廣度、深度和力度，也在一定程度上不利於激發公立醫院開展新技術、新專案的積極性。

二是適宜專案分類有待進一步探究。目前試點城市主要依據【操作手冊】，利用技術成熟度、服務同質化程度、臨床使用頻次等定性指標區分通用型和復雜型專案。各市釋出的通用型專案清單，集中為診查、護理等綜合類專案，專案範圍相對較窄，部份符合通用型專案特征的診療類專案、一二級手術專案等納入復雜型專案管理，未能完全滿足醫療機構調價訴求和精細化管理的需要。

三是價格形成機制有待進一步最佳化。通用型專案中，試點城市主要采用參考定價法，以同等級省管公立醫療機構或周邊地區同等級公立醫療機構的現行價格為上限，在【操作手冊】規定的漲幅區間內擬定新的政府指導價，缺少通用型專案政府指導價的統一基準。復雜型專案中，一是公立醫院報價不盡合理，多從增加營運收入的角度出發傾向申報服務量大、成本回收率高的專案，申報專案集中在少數幾個臨床系統，未考慮學科均衡發展；主動申報調減專案的意願不強。二是專案遴選規則不夠完善，如部份歷史價格長期偏低、服務量大、矛盾突出的專案由於占用調價總量較大， 經濟性賦分較低， 未能中選。

四是「三醫」協同有待進一步增強。醫療服務價格改革是「三醫」協同的咬合點和撬動點，但當前醫療服務價格改革與醫保支付方式改革、醫務人員薪酬制度改革等尚未形成改革合力。醫療服務價格調整後，應如何同步調整相關病組點數/權重，如何將醫療服務價格改革的紅利傳導到廣大醫務人員身上等，均缺少行之有效的工作機制和實施路徑，有待在改革試點後期深入探索。

四方面入手開創改革新局面

一是適度放寬調價總量控制。建議進一步完善調價總量增長系數的確定規則和指標體系，在居民和醫保基金能夠承受的範圍內，適度放寬調價總量控制，加快醫療服務能力上台階、醫療技術上水平。

二是探索適宜專案分類方法。建議采用主客觀相結合的方法，將醫療服務專案特征轉化為可量化的指標，從技術勞務價值、臨床使用頻次、資源消耗等維度設定聚類指標，結合大數據聚類技術和臨床專家專業判斷，科學界定通用型專案和復雜型專案範圍。

三是最佳化價格分類形成機制。通用型專案操作路徑清晰、服務同質化程度高，具備先行開展專案成本核算的條件。建議依托試點城市轄區三級公立醫院，參照國家衛生健康委【公立醫院成本核算指導手冊】，分批次完成成本核算，並結合生產要素成本變化、經濟發展水平變化、居民消費價格指數等因素，動態制定通用型專案政府指導價的統一基準。至於復雜型專案，一是探索公立醫療機構合理報價激勵約束機制，如：為引導醫療機構從學科均衡發展的角度申報調價專案，設定申報調增專案覆蓋臨床系統數量的下限要求；為引導醫療機構主動降價，可推廣部份試點城市經驗，設定申報調減專案數量和金額占申報調增專案數量和金額的最低比例。二是最佳化專案遴選規則，為提高中選專案覆蓋面，建議增設可反映專案技術難度和風險程度的技術勞務價值賦分，專案技術難度和風險程度越高，技術勞務價值賦分越高；制定專項調整標準，對弱勢學科、緊缺專業相關專案實施專項調整。

四是增強價格改革綜合效應。一方面，做好醫療服務價格改革與醫保支付方式改革有機銜接，制定調價方案時，系統評估調價方案對DRG/DIP的醫保支付總額和相應病組點數/權重的影響，同步調整醫保支付標準；另一方面，加強醫療服務價格調整和醫務人員薪酬制度改革價值聯動，包括建立醫療服務價格調整與醫務人員薪酬水平的聯動機制、薪酬分配制度與醫療服務專案價值要素聯動機制。（ZGYB-2024.03）