「患者不來、醫護不去」是城鄉基層醫療衛生機構長期以來面臨的發展困境。
今年的政府工作報告提出，著眼推進分級診療，引導優質醫療資源下沈基層，加強縣鄉村醫療服務協同聯動。時至年中，中央和地方「強基層」的步伐正在加快，頻頻發文完善相關制度和保障機制。
6月6日，國務院釋出「深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務」，在進一步完善醫療衛生服務體系中提出，「深化緊密型醫療聯合體改革。深入推進緊密型城市醫療集團建設試點，探索完善相應的管理體制和執行機制。以省份為單位全面推開緊密型縣域醫共體建設。加強縣級醫院能力建設。鼓勵有條件的縣級中醫醫院牽頭組建緊密型縣域醫共體。」
醫保基金也將發揮「基層首診」的導向作用。5月底，國家醫保局發文強調，要進一步推廣三明醫改經驗，加大醫保基金對基層醫療機構支撐力度。支持將符合條件的村衛生室納入醫保定點，探索將緊密型醫共體作為醫保預算單位，合理編制醫共體總額預算指標。
多名受訪業界人士認為，近期以來，推進分級診療的種種舉措，有利於構建城鄉一體化的整合型醫療衛生服務體系，推動優質醫療資源共享和下沈，以及診療流程重塑。但目前，由於相關監管、考核、支付和績效指標還不完備，加之部份地區「緊密型」醫療聯合體建設「過緊」或「貌合神離」，「市強縣弱」、牽頭醫院虹吸資源以及基層醫療承接能力和動力不足等問題仍待進一步解決。
縣域醫療的「中心化」與「去中心化」
「到2024年6月底前，以省為單位全面推開緊密型縣域醫共體建設。」
去年年底，國家衛健委等十部門釋出【關於全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見】（下稱「指導意見」），明確上述緊密型醫療聯合體建設的時間安排。
今年5月中下旬以來，已有青海、陜西、貴州等省份官宣，將按時完成緊密型醫共體建設工作。
不過，在一些業界人士看來，這一步伐算不上快，並仍面臨許多待解難題。
2017年，「縣域醫共體」的概念被正式提出，成為中國醫療聯合體建設的四種模式之一。2019年，全國縣域醫共體建設試點工作啟動。近年來，一些地區開始探索更緊密的醫共體模式，透過人財物一體化管理等方式，試圖解決縣級醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室三級鄉村醫療網絡發展不協調、利益不一致的問題。
去年，基層醫療衛生體系和鄉村醫療衛生體系建設加速，中央先後出台了多項指導檔。其中，開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設，被視為提高縣域醫療衛生資源配置和使用效率，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，推動構建分級診療秩序的重要舉措。
但記者了解到，一些地區由於縣級醫院自身能力薄弱、各級醫院間轉診機制不明確等原因，縣域醫療分級診療格局未能完全打通。
「縣域地區要想實作分級診療，首先需要優質資源擴容；其次要讓鄉村兩級（鄉鎮衛生院和村衛生室）醫療機構有能力、有意願留得住患者。」一名曾在衛生行政體系工作的業界人士告訴記者。
他認為，「縣域醫療要去中心化，也一定程度上需要中心化」，優質資源擴容，縣級醫院能力提升的過程，就是「中心化」。
隨著緊密型醫共體在全國層面鋪開，近日，國家衛健委釋出【關於進一步健全機制推動城市醫療資源向縣級醫院和城鄉基層下沈的通知】。
在推動縣級醫院優質資源擴容方面，該通知提出，深化城市醫院支援縣級醫院工作。加強縣域常見病、多發病診療能力，急危重癥患者搶救能力和傳染病防控等公共衛生服務能力，同時，完善暢通雙向轉診機制，確保及時轉運救治急危重癥患者。
在縣域醫共體內，通知提到，要在縣域醫共體內加強鄉鎮衛生院能力建設基礎上，部署縣級以上醫院支援工作，創新聯合工作模式，發展遠端醫療、互聯網診療等。此外，各地要建立覆蓋省、市、縣、鄉、村各級的遠端醫療服務網絡，積極開展遠端醫學影像、心電、病理診斷等遠端醫療服務，推廣「基層檢查、上級診斷」的遠端醫療服務模式。
根據國家衛健委釋出的「‘千縣工程’縣醫院綜合能力提升工作方案（2021-2025年）」，在縣域範圍內，著力建設臨床檢驗醫學檢驗、醫學影像、心電診斷、病理中心、消毒供應等20大中心。
「與城市地區相比，縣域醫療需求有限，如檢驗、影像等服務，如果分散開展診斷工作，既構不成規模效應，也不利於後續大數據分析等工作開展。此外，基層可能也不具備診斷能力，這就需要中心化，減少營運成本並提高診斷的同質化水平。而從前期檢查來看，則可下沈到基層開展。」前述業界人士說。
基層醫療機構如何避免「虹吸效應」
無論是在城市地區還是農村地區，「緊密型」醫療聯合體建設難以規避的一個問題是——上級醫院的虹吸效應。
對於患者而言，即便是常見病和多發病，也不一定會自發選擇在基層首診；對於醫務人員而言，下沈到基層的醫生，輪崗期限滿後會回到上級醫院，而前往上級醫院學習的醫生，在掌握更多臨床經驗和了解到更豐厚的待遇標準後，卻不一定願意回到基層。
「分級診療是‘建立有序就醫格局’的一個重要制度安排，但並不能解決一切問題。首先，基層首診還應破除一些制度和資源障礙。其次，患者會綜合自身對疾病的認知、當地醫療機構分布情況，做出自主判斷。不能排除一些簡單的頭疼腦熱是復雜疾病的早期表征，或者當地醫療機構呈扁平化結構，上級醫院就診效率高，也足夠便民。」一名曾出任某三級醫院院長的受訪人士告訴第一財經。
基層首診長期面臨的制度障礙至少包括兩點：一是患者在基層就診時，或針對部份醫療專案，無法使用醫保報銷；二是在縣域地區，一些村衛生室受基藥目錄限制，上級醫院開具的常見病、多發病用藥，基層沒有配備或者患者無法報銷，這導致一些患者不得不舍近求遠，去上級醫療機構取藥。
近期以來，各地各級醫保部門正在加速化解這些制度障礙。
今年年初，國家醫保局醫藥管理司司長黃心宇在一場新聞釋出會上表示，醫保部門支持基層醫療服務利用。例如在門診方面，建立健全職工醫保普遍門診統籌，把多發病、常見病等普通門診費用納入醫保統籌基金支付範圍。在報銷比例上對基層醫療機構給予傾斜。
6月6日，【北京市鄉村振興促進條例】公布，其中提到，「醫療保障部門應當將符合條件的村級醫療衛生機構納入醫療保障定點醫療機構管理。」該條例自7月1日實施。
北京之外，安徽、河南、四川等省份也明確，將符合條件的村衛生室動態納入醫保定點協定管理範圍，為參保患者提供門診就醫直接結算服務。
舟山則在去年年底釋出基層醫療服務價格改革實施方案，提出鼓勵基層開展住院服務。明確基層醫療衛生機構普通病房床位費標準，取消收費稽核，由基層醫療衛生機構根據現有公立醫院普通床位費標準收取，按規定限額納入醫保支付範圍。
從醫療服務供給側來看，待遇和崗位吸重力，是基層醫療機構難以留住人才的主要原因。一般性醫療服務收入是基層醫生收入的構成部份之一。
為調動基層醫療機構開展診療服務的積極性，前述舟山的方案提出，對適宜基層開展的臨床診療類專案，優先納入調價評估範圍，適時開展價格動態調整。對在基層醫療機構治療不設差異系數DRG病組目錄內疾病的，按DRG同病同價給予醫保支付，醫保報銷比例按基層醫療衛生機構標準確定。
與此同時，近年來，一些地區逐漸推進「基本醫保對門診醫療服務結合家庭醫生簽約按人頭付費」改革。有基於試點地區的研究顯示，基於參保人頭內容的醫共體門診基金包幹制度，實作了對基層醫療機構的資源傾斜；同時，透過家庭簽約服務制度和「結余留用」的激勵機制，有效引導基層醫療機構改善服務態度、提高服務質素和能力，從而吸引更多患者留在基層。
目前，該項門診付費方式改革正從試點地區向更多城市推廣。比如，馬鞍山市5月底釋出的「貫徹落實【安徽省人民政府關於進一步深化醫藥衛生體制改革推動衛生健康事業高質素發展的實施意見】工作任務分工的通知」就提出，探索將簽約居民醫保門診統籌基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，落實簽約居民在就醫、轉診、用藥、醫保等方面的差異化政策。
「國家可以按人頭打包支付一個基本服務包，在此基礎上，每個家庭醫生團隊可以設定不同的附加服務包，進行差別收費。」國務院參事、北京協和醫學院衛生健康管理政策學院教授劉遠立進一步表示。
