如果現在公司有一筆錢，用以改善員工的吃飯問題。你傾向把錢直接撥給食堂改善夥食，還是把錢平分充值到員工的飯卡上？我想，答案應該不言而喻：絕大部份員工都支持把錢充到飯卡。這其實就是「補供方」（食堂）還是「補需方」（員工）的選擇。中國的基本醫療保險制度在制定過程中，曾經也經歷了這兩種觀點的討論與博弈。一種觀點認為應該「補供方」，也就是把國家籌集的資金補給醫療機構，讓藥品、醫用耗材、醫療服務實作降價甚至免費，從而減輕全民看病的負擔。另一種觀點認為應該「補需方」，認為應該用籌集到的資金建立醫保基金，讓參保人按政策報銷。透過多年的實踐和推動，「補需方」的方案即基本醫療保險制度在全國推行，覆蓋全世界人口最多的醫療保障網逐漸織密織牢。但也有人會問，「補供方」的制度就一定不行嗎？沒試過就怎麽確定行不通呢？事實就是，中國歷史上確實施行過「補供方」的制度。在20世紀50年代，中國建立了勞保醫療和公費醫療制度，其實也就是「補供方」的制度。1951年2月26日，新中國以政務院名義頒發了【中華人民共和國勞動保險條例】，自1951年3月1日起施行。其中規定，享受物件主要是國有企業（全民所有制企業）正式職工及其供養的直系親屬，城鎮集體企業參照執行；醫療所需一切費用全部由職工所在企業支付。但當時的待遇規定比較低，後來雖有調整，有時也酌量提高了待遇標準，但抗美援朝、經濟建設需要大量資金，國家必須確保財力優先用於全國人民根本利益的主要事業，因此勞動保險條例的實施範圍沒法擴大得過廣，待遇標準也無法提得過高。1952年，政務院釋出了【關於全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示】，決定將公費醫療預防的範圍分期推廣。1954年3月，政務院發出的通知明確了公費醫療制度的福利待遇。到了80年代，享受公費醫療的物件日漸擴大、人數日益增加，公費醫療費用陡然上升。為此，國家不得不對公費醫療的報銷範圍作出限制規定，明確公費和自費的界限，並且對藥品的使用報銷範圍、掛號費自理等也作出明確規定。新中國成立後隨著農業合作化運動，各地逐步探索了農村合作醫療的經驗。1955年初，山西省高平縣米山鄉在全國率先建立了「醫社結合」，以社員出保健費和合作社提供公益金補助相結合為籌資模式的集體醫療保健制度。在大躍進時期，中國農村也曾經一度提出看病不要錢的「共產風」，之後合作醫療的發展處於停滯狀態。70年代後期，黨中央最高層批發了湖北省長陽縣樂園公社合作醫療的經驗，農作合作醫療很快在全國一哄而起，覆蓋了全國行政村的90%以上。改革開放後，隨著家庭聯產承包責任制的實施，以農村集體經濟為依托的合作醫療制度開始解體，傳統農村合作醫療覆蓋面急劇下降。到1985年，繼續堅持的行政村不到5%。勞保醫療和公費醫療制度是新中國成立初期經濟不發達條件下和計劃經濟體制下的產物，隨著經濟發展和改革的深入，其制度設計的弊端和缺陷日益凸顯，不僅難以解決基本醫療保障問題，還存在籌資和保障有限、醫療待遇不公平、缺乏有效的供需雙方制約機制等弊端。首先，由於資金籌措渠道和使用的弊端，缺乏有效的醫療費用制約機制。職工醫療費用由國家財政和企事業單位負擔，個人基本不繳費導致個人的權利和義務脫節，缺乏費用一事；導致的醫療費用不合理支出越來越多，不僅造成醫藥資源的嚴重浪費，還促使醫療費用增長過快，財政和企業不堪重負。盡管如此，因為是「吃大鍋飯」，很多醫務工作者上班沒有積極性，混日子給病人甩臉子，許多無關緊要的病隨意應付。其次，醫療保障基金社會化程度低，抗風險能力弱，醫療保障待遇缺乏共濟。缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源，如勞保醫療制度實際是「企業自我保險」，以單位自我保障為主，職工醫療費用社會互濟程度低，新老企業之間、不同行業之間缺乏統籌共濟。隨著改革深入，職工基本醫療保障問題日益突出，許多單位拖欠職工醫療費的問題日益嚴重，已成為影響社會穩定的因素。經歷過那個年代的老同誌想必都有醫療條件差、藥品缺乏等印象。再次，上述制度覆蓋範圍狹窄。社會化程度低，不同單位之間職工享受的醫療待遇差異過大。勞保、公費醫療制度僅覆蓋全民所有制企業和一部份集體所有制企業職工、機關事業單位，股份制企業和私營企業職工、個體工商戶基本沒有納入到勞保、公費醫療的範圍。另外，一些權貴人士大量擠占醫療資源，強占病床，造成醫療機會不均等、醫療待遇不公，甚至大量免費開藥再倒手賣給藥販子，腐敗問題突出。並且，隨著農村醫療保障制度基本解體。到1998年，城市、農村的醫療保險覆蓋率分別僅為42.09%、9.58%。至此，計劃經濟體制下建立起來的醫療保障制度已不再適應社會發展的需要，也不適應中國社會主義初級階段的基本國情，需要從根本上進行改革。之後，中國逐步建立起城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民醫療基本醫療保險制度。後來，新型農村合作醫療、城鎮居民醫療基本醫療保險制度整合成統一的城鄉居民基本醫療保險。因此，目前全國的醫保制度分為職工基本醫療保險（簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（簡稱居民醫保）兩種制度。「實踐是檢驗真理的唯一標準」。「補供方」的勞保、公費醫療制度在實踐中走向了終結，目前實行「補需方」的職工醫保、居民醫保制度雖然不能令所有人滿意，但應該看到不滿意的根本原因不全在於「補需方」制度本身，更不應該被「補供方」「免費醫療」的「大餅」忽悠，回到已走不通的老路上。來源 | 湘無恙編輯 | 楊紫萱 何作為熱點文章• 集采冠脈支架套用3年多，370萬患者「投下信任票」的背後——• 建立醫療救助「一鍵通」平台，鋪就便民惠民幸福路• DIP付費下醫院需要註意的10個方面
