5月的一天晚上，廈門同安區一家養老院的老人陳翠蓮突發房顫，被緊急送往廈門大學附屬心血管病醫院（以下簡稱「廈心醫院」）。接受治療後，陳翠蓮當晚住院，等在手術室外的兒子在住院單上簽字後，便回了家。
廈心醫院實行「無陪護」病房服務。除住院費外，陳翠蓮每天只需要花120元，就有護理員提供全面的生活照料。和普通護工不同，護理員熟悉心臟病患者的護理。陳翠蓮房顫發作時，她的心率會飆升至150次/分鐘，儀器監測到變化，護理員會很快來到病房。
2017年起，廈心醫院開始探索「無陪護」模式，是國內較早實施全院「無陪護」管理的公立醫院。「無陪護」病房，不是無人陪護，而是取消以往家屬或自聘護工的陪護方式，患者的醫療、護理和生活照顧，由醫護人員和經過培訓的護理員共同承擔。
今年以來，「無陪護」病房試點範圍逐步擴大至福建所有三級醫院，並延伸至二級公立醫院。近期，福建、天津等地部份醫院的「無陪護」病房引發熱議。這一模式能否滿足患者的照護需求，又能否在全國推廣？
圖/視覺中國
「陪護需求沒有得到滿足」
讓姚淮芳印象深刻的是發生在自己身邊的一件事：2020年，她的一位親戚突然離世。這名年輕人只有30多歲，離世前一個多月，除白天工作外，他每晚都要陪床照顧中風住院的父親。父親偏癱很嚴重，每隔兩小時需要為其翻一次身，大小便也無法自理，年輕人也舍不得花200元/天請護工。父親最終因病情加重去世，次日，年輕人也因過度勞累突發腦出血，搶救無效離世。
姚淮芳是安徽中醫藥大學第一附屬醫院心血管內科主任醫師，因在醫院長期目睹患者家屬的陪護困境，又被親戚的悲劇觸動，2022年，她作為安徽省政協委員提出提案，希望實作患者住院「零陪護」。
廈心醫院是一家公立三級心血管病專科醫院，住院患者以老年人為主。該院院長在考察一些其他國家和地區的醫院後發現，病房通常不設護工和家屬陪護，患者可以在安靜的環境中接受治療。2019年6月，廈心醫院正式在全院內推行「無陪護」病房，副院長陳媛時任護理部主任，帶領團隊設計了一套從住院到出院的完整流程。門診醫生確認患者住院，患者和家屬進一步了解無陪護管理後，簽署「陪護服務協定書」，之後，患者被送進病房，交由責任護士和護理員管理。
在廈心醫院心內二科病房，【中國新聞周刊】看到，病區實行門禁制度，允許家屬每天下午3點—7點探視。非探視時間，病房中只有患者，如果有需求，摁床上的呼叫鈴，護理員會快速趕到。病房提供一日三餐，護理員為無法自理的患者提供梳洗、餵食、協助如廁等服務。但並不是所有家屬都不能留陪。陳媛對【中國新聞周刊】說，幼兒、老人、重癥患者等特殊人群如有需求，醫生評估後可批準一位家屬陪伴，但不得參與護理，醫院病區的留陪率不超過10％。
「無陪護」病房並非新模式。2010年，原國家衛生部和國家中醫藥管理局制定【醫院實施優質護理服務工作標準（試行）】，提出「不依賴家屬或家屬聘護工照顧患者」。此後，國內醫院曾掀起探索「無陪護」的熱潮。張偉濱是上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院骨科主任，他記得多年前，自己所在醫院的病房曾推行過「無陪護」。現在醫院並未強制無陪護，但為整頓病房秩序，每個患者只能由一名家屬陪床。
近幾年，福建、浙江多地在繼續推進「無陪護」病房試點。福建省衛健委等2022年發文，確定全省「無陪護」試點醫院17家，試點病區107個，並建議護理員由試點醫院統一聘用，或引入第三方提供服務。福建省衛健委要求，醫院依據試點病區實際情況，合理配置護理員，設定二班制或三班制，以「一對多」模式提供服務。目前，試點醫院出於成本考慮，多采用與第三方陪護公司合作的模式。在廈心醫院，一名護理員大約需要看護3—5間病房，每間病房有2—3名患者，根據患者病情動態調整護理員配置。
某第三方陪護公司CEO王初陽2005年進入醫療陪護行業。他向【中國新聞周刊】提到，「今天‘無陪護’模式成為社會熱點，是因為民眾對醫院陪護的需求沒有得到真正滿足——請護工又貴服務又不一定好，於是‘無陪護’病房成了一個‘藥方’」。
在醫療需求激增的背景下，國內公立醫院於2003年前後開啟擴張潮。但醫院護理隊伍一直嚴重短缺。2022年底，中國的醫護比為1:1.18。相比之下，早在十幾年前，英國、德國、日本等國家醫護比均超過1:4。「這些國家的患者數量和病房擁擠度遠低於中國，護士能負擔患者的生活護理。」張偉濱對【中國新聞周刊】說。
與此同時，國內護工普遍年齡較大，專業水平參差不齊。在北京、上海等一線城市，提供1對1服務的護工價格是240元—350元/天。目前，不少公立醫院與陪護公司的合作逐漸規範，公司透過醫院公開招標後，給醫院繳納管理費，旗下護工進駐病房，為有意願的患者提供生活照料服務。但護工在院內拉幫結派、哄擡價格、挑選病人等亂象仍然存在，甚至出現「黑護工」虐待患者的情況。
多位醫療從業者認同「無陪護」病房的模式，意味著護工納入醫院的規範化管理。「無陪護」病房也能緩解「一人住院，全家受累」的困境。姚淮芳曾在其工作的醫院調研，發現至少70％的住院病人需要陪護。王初陽所在公司與國內多家公立、私立醫院合作，他粗略估計，如果醫院不限制請護工，患者家屬對護工的使用率在15％左右，這一數碼並不算高。
「在‘421’家庭結構下，年輕夫妻可能要照顧4位元老人，這是獨生子女家庭都將面臨的挑戰。傳統的陪護模式對任何家庭來說，都是難以承受的重負。」姚淮芳在接受【中國新聞周刊】采訪時說。
推行「無陪護」模式四年多來，陳媛的一大感觸是，這一模式重塑了病房秩序。2019年前，醫院老院區一個病房有三張床，再加一張床的情況也很常見，家屬都會添置簡易的行軍床或陪伴椅。緊急搶救時，必須將加床推出，搶救車才能進入。推行「無陪護」模式後，病房只有患者和醫護人員，醫院的整體管理成本也隨之降低。「無陪護」模式還減少了院感發生。
上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林接受【中國新聞周刊】采訪時提到，從需求來看，老齡化和少子化趨勢下，老年人住院照顧不得不依賴市場，但目前市場管理混亂，患者住院環境也很糟糕。護理需求是客觀存在的，要麽由醫院解決，或醫院聯合第三方解決。「‘無陪護’病房這樣集約化的護理方式，對醫院、患者、家屬、護工管理等都有好處。」
廈心醫院「無陪護」模式下，陪檢員全程陪患者做檢查。圖/影片截圖 廈心醫院提供
「患者摁鈴時，護理員能立即響應」
近年來，多地醫院或衛健部門到廈心醫院考察「無陪護」病房後，都會面露難色。陳媛最常被問到的問題是：「你們如何說服患者家屬接受？」「該怎麽讓醫生支持？」
張偉濱所在醫院推行「無陪護」病房「不是很成功」，原因在於不少家屬秉持的傳統觀念是，家人住院需要陪護。此外，北上廣等地的大醫院，外地患者比例高，家屬只能在醫院陪護，否則要自行解決住宿。
公眾擔憂的核心在於，醫院提供的照護服務，能不能達到患者及家屬預期。社交平台上，有網友質疑「無陪護」的服務模式，「很多重癥病人一分鐘都離不開人，不能接受一對多的陪護」。醫生也有很大疑慮，他們擔心護理員不專業，一對多的護理無法及時發現患者病情的變化。緊急情況下，醫生無法迅速與家屬溝通，易引發醫療糾紛。
目前，多家醫院試點推行「無陪護」模式時，會按病情和自理能力對患者分類。廈心醫院將陪護等級分為一級、二級、三級。一級護理適用於病情嚴重或自理能力差的患者；二級護理面向病情穩定仍需臥床或生活部份自理的患者；三級護理免費，針對癥狀輕、自理能力強的患者。一位所在醫院正在推行「無陪護」病房的人士向【中國新聞周刊】坦言，患者希望醫院提供一對一的服務，「但這一成本一定會被轉嫁的，大概率是轉給醫院和患者」。
病人跌倒怎麽辦，猝死該如何應對？跌倒是住院患者常見的不良事件，也是65歲以上老人受傷乃至喪命的「頭號殺手」，預防住院患者跌倒也被列為評價醫院護理質素的重要指標。陳媛向【中國新聞周刊】提到，醫院推行「無陪護」後，跌倒發生率並沒有明顯波動。「即便家屬和護工陪護，患者跌倒也難以完全避免。」
【中國新聞周刊】了解到，多家試點「無陪護」模式的醫院，護士和護理員需24小時在崗。陳媛提到，更重要的是，提前辨識高風險患者，提醒其下床摁鈴。在廈心醫院心內科病房，【中國新聞周刊】註意到，護士站一旁的螢幕上，顯示每個病房患者的病情，「高跌倒」「高壓瘡」風險患者被特別標註。護士和護理員每次路過高風險患者的病房，必須確認在床情況，若有人在衛生間，會進一步確認安全。不過，陳媛認為，這仍耗費過多人力，未來需要更先進的技術器材，準確提醒患者離床情況。
此外，陳媛對【中國新聞周刊】稱，做好「無陪護」，必須達到的指標是，患者摁鈴時，護理員能立即響應。「我們按患者自理能力配置護理員，外科病房患者自理能力低，每個樓層配置14名護理員，三班配比6:5:3；內科病房每個樓層有7名護理員，三班配比是3:2:2。護理員工作飽和、人手不夠時，就增加人手，直至找到平衡點。」陳媛說。
2023年9月，廈門醫學院附屬第二醫院（以下簡稱「廈醫附屬二院」）胸心外科等3個科室開始試點推行「無陪護」病房。在廈醫附屬二院原護理部主任張桂蘭看來，提升陪護服務的關鍵，在於提高護士與護理員的配合度。
以往，護工與護士幾乎是兩條平行線，「無陪護」模式下，張桂蘭意識到，護理員是護士「手的延伸」。護理員不能進行任何醫療行為，但可以輔助護士，幫助病人更好康復。以餵水為例，張桂蘭解釋，心臟病術後患者需要控水，輕微脫水能減輕心臟負擔，一天喝幾次水、每次喝多少，都應有計劃，並隨病情變化，適時調整。一些專業性護理工作，家屬和普通護工難以精準執行。
陳媛介紹，廈心醫院與陪護公司對護理員實行雙重監管：醫院護理部制訂培訓計劃，陪護公司根據計劃培訓護理員，師資包括醫院護士和培訓師。護理員正式工作後，其工作質素由醫院護理部和公司監管，每天、每周、每月進行打分。
「護士對護理員的監管很重要，但我們不希望護士參與太多，因為護士已經很忙了。」陳媛說，每個科室，醫院護理部只安排一名資深護士，投入少部份精力在「無陪護」的管理，醫院透過「管好錢袋子」，約束公司服務。據介紹，每個月底，醫院保障部依據護理員的考勤、工作質素情況，將醫療服務費款項發放給第三方陪護公司，公司再根據護理員的表現發放薪金。
陳媛強調，「無陪護」模式中，對病情嚴重的患者，醫院會與家屬即時溝通，如果出現緊急情況，醫護人員會及時通知家屬。
值得註意的是，廈心醫院病種集中，專科實力強，是國家衛健委、福建省政府共建的國家心血管病區域醫療中心。據介紹，該院住院患者中，一級護理僅占11％，多數患者為二級護理，這在一定程度上降低了「無陪護」的推進難度。相比之下，一些受訪醫生坦言，綜合醫院住院患者病情更為復雜，基礎疾病多，自理能力評分普遍較低。部份患者仍需一對一服務，對護理員的專業培訓要求更高，使得「無陪護」病房的推廣面臨更大挑戰。
推行「無陪護」模式後，病房只有患者、護理員與醫護人員，醫院的整體管理成本隨之降低。圖/影片截圖 廈心醫院提供
「無陪護」能推廣嗎？
支付問題，也是「無陪護」病房推廣的關鍵。
目前，廈門「無陪護」病房收費主要有兩種模式。第一種是患者自費，廈心醫院按患者病情和自理能力，最初設定一級護理150元/天，二級護理100元/天，患者與陪護公司簽合約。陳媛對【中國新聞周刊】說，近兩年，醫院將一、二級護理費各上調20元/天，逐步收支平衡，「我們醫院的患者平均住院時間是7天，‘無陪護’服務只要花費800多元，性價比很高」。
但廈心醫院有其特殊優勢：心內科、心外科技術領先，CMI值（衡量醫院收治病種復雜程度和治療難度的指標）連續5年位列全國第二，患者對該醫院的醫療需求更高，病種對專業陪護的需求也較高。相比之下，一些醫院因醫療水平不足或位置偏遠，難以吸引患者，「無陪護」模式更容易造成患者流失。
第二種模式是「財政、醫保、患者各負擔一點」。今年3月，廈醫附屬二院成為廈門首家「無陪護」模式入醫保的醫院。張桂蘭介紹，按患者的自理能力，「無陪護」收費分100元/天、160元/天、230元/天三檔，個人先付30％，也就是說，患者只需繳納30元—69元，余下70％由醫保和財政負擔。
在姚淮芳看來，醫保和財政補貼，能降低患者護理的費用，提高「無陪護」模式的接受度。但醫保部門需制定詳細的收費專案和標準，勞動和物價部門應完善護理員薪金標準。但並非所有地區的醫保和財政都負擔得起這筆費用。張偉濱舉例，其所工作的是大型綜合性醫院，有上百個病區，上千位住院病人，如果全院推行「無陪護」，即便每人每天補貼幾十元，一年下來也是一個天文數碼。
在復旦大學上海醫學院副院長朱同玉看來，將「無陪護」服務納入醫保對病房發展至關重要，醫保可以從更廣視角看待「無陪護」。「無陪護」模式下，醫院管理會更規範，患者能更快康復，住院周轉率可能也會提升。據介紹，截至去年，廈心醫院患者的住院時長由過去推行「無陪護」病房前的7.13天縮短到6.82天。
多位受訪專家強調，現階段，並非鼓勵所有醫院都推行「無陪護」病房。金春林認為，可以考慮從骨科、神經科等專業護理需求高的科室病房開始試點。朱同玉補充，各地經濟、人口、老齡化狀況不同，建議「無陪護」病房從老齡化嚴重的大城市三級及以上醫院起步，醫院根據條件自願試點。
王初陽坦言，對陪護公司而言，「無陪護」模式下，業務量更穩定，也利於公司對護理員的管理。但在中西部地區的一些醫院，護士打針、發藥都不一定能執行得很好，也將不利於「無陪護」模式的推廣。在王初陽看來，對於無法實施「無陪護」的醫院，加強護工規範化管理是關鍵，有助於解決護工行業亂象。
近年來，醫療護理員的規範管理逐漸受到重視。2019年，國家衛健委、財政部、人社部等5部門發文，提到聘用醫療護理員的醫療機構要建立相應管理制度，明確工作職責和職業守則，並開展服務質素監督考核。2023年6月，國家衛健委和國家中醫藥局發文，提出醫療機構可按需在病區聘請數量適宜、培訓合格的醫療護理員，在醫療人員的指導監督下提供生活照護服務。今年3月，人社部和國家衛健委聯合推出醫療護理員職業標準，進一步明確醫療護理員的工作要求。
姚淮芳向【中國新聞周刊】介紹，地方衛健委對醫療護理員雖有行政管理權力，但沒有具體的行政管理措施以及監督人員。
一位熟悉國內護工行業的人士向【中國新聞周刊】介紹，公立醫院招標陪護公司時，會看幾個指標：一是公司的業績和服務大醫院的能力；二是對患者的收費，越低越好；三是給醫院繳納管理費的高低。此外，醫院還需公司提供一個方案，包括對護工的培訓、質控等，「但這往往淪為‘文字遊戲’，能否落地，無從考證。一些醫院最終還是看誰交的管理費高，或者誰與醫院相關負責人的關系更好」。
醫院也缺乏主動管理護工或醫療護理員的意願。醫院護工或醫療護理員的陪護質素，並非衛健部門考核醫院的指標。多位受訪者認為，醫院對醫療護理員的監管職責需進一步明確。傳統陪護模式下，患者家屬找護工，是與第三方陪護公司簽訂勞務協定。醫院擔心，如果護工因護理不當導致患者受傷或感染等，院方可能要承擔額外責任。事實上，由於護工在院內工作，護工失誤導致患者受傷或病情加重，醫院是第一責任人。
站在第三方陪護公司角度，王初陽建議，地方政府可主導建立區域性護工監管平台，增加護工行業的透明度，平台可展示護工的培訓背景、服務記錄、收費標準和服務評價，幫助公立醫院真正依據服務質素篩選陪護公司。張偉濱建議，透過構建數碼監管平台，實作護理員的精準調配。此外，還可以引入競爭機制，透過考評、打分和滿意度測評來篩選護工和提升護工的服務質素。
（文中陳翠蓮為化名）
發於2024.6.3總第1142期【中國新聞周刊】雜誌
雜誌標題：「無陪護」病房試點擴大
記者：楊智傑
