「人走到哪裏，醫保結算跟到哪裏」的便利，提升了中國流動人口的異地就醫質素，促進了基本公共服務均等化水平。
第七次全國人口普查數據顯示，2020年全國跨省流動人口約為1.25億人，讓這些流動人口在工作地和居住地「敢看病」且「看得起病」是促進中國勞動力順暢流動，建設全國統一大市場的重要舉措。
跨省異地就醫直接結算是中國醫保制度順應人口流動常態化所作出的重要改革，也對現行屬地化管理的醫保基金的財務平衡提出新挑戰。據第一財經了解，目前超過10%的醫保基金跨省支付，在中國600多個醫保統籌地區中，一些人口流出和醫療資源較為缺乏的地區，醫保基金可能會面臨較大異地就醫支出的壓力。
跨省異地就醫的流向如何？直接結算對地方醫保基金有哪些影響？地方如何實作保障流動人口尤其是外出務工人員就醫權益與醫保基金安全執行之間的平衡？帶著這些問題，近日第一財經記者走進勞務輸出大省四川探尋答案。
異地就醫結算人次年均增幅超200%
四川省是中國為數不多成立「省級醫療保險異地結算中心」來專門組織開展異地就醫結算工作的省份。目前，四川省已基本建立起覆蓋城鄉的跨省異地就醫直接結算制度，作為參保地和就醫地均雙向實作住院、普通門診、門診慢特病、藥店購藥費用跨省直接結算。
四川省醫療保險異地結算中心提供給第一財經的數據顯示，2017年以來，四川省參保人在外省就醫購藥直接結算累計達到1309.67萬人次，年均增長達到253.52%，累計減少個人墊資155.3億元，年均增長達到111.08%。外省參保人來川就醫購藥直接結算累計達到1644.15萬人次，年均增長達到224.37%，累計減少個人墊資122.71億元，年均增長達到88.83%。
四川省200多萬跨省異地就醫備案人員中，32%是異地長期居住人員，28%是異地急診、轉診人員，40%是其他臨時外出就醫人員。從人員流向來看，四川省參保人員跨省就醫，約有49%都集中在地域相鄰的重慶，此外，在浙江、雲南、廣東等地就醫結算的人次也較多。來川就醫人員主要來自重慶、西藏、新疆等地，其中重慶參保人員占比33%。
外出務工人員（農民工）是中國流動人口的主體之一。國家統計局釋出的【2022年農民工監測調查報告】顯示，2022年全國農民工總量2.96億人，外出農民工1.72億人，其中跨省流動7061萬人。
四川是人口大省和勞務輸出大省，四川省人社部門的數據顯示，四川農民工總量常年保持在2600萬左右，占全國的十分之一。
外出務工人員絕大部份參加的都是居民基本醫療保險。數據顯示，從備案人群來看，城鄉居民參保人員占比達到67%，這符合四川省作為一個勞務輸出大省的特點。四川省跨省異地就醫的群體中，城鎮職工和城鄉居民直接結算人次占比分別為66%和34%。
四川省醫療保險異地結算中心副主任楊梅接受第一財經記者采訪時表示，四川省常年外出務工人員多，為保障外出務工人員跨省異地就醫公平可及性，四川省在跨省異地就醫備案辦理、結算服務等方面做到了同渠道、同流程辦理，確保城鄉居民和城鎮職工參保人享受同等的跨省直接結算服務。2017年至今，已累計減少城鄉居民跨省住院個人墊資84.25億元，約占整個跨省異地就醫直接結算基金支出的54%。
保障外出務工人員的就醫權益
「與城鎮職工相比，城鄉居民跨省異地就醫直接結算具有人次占比少、基金支付占比大的特點，城鄉居民跨省異地就醫基金主要支出的是住院醫療費用。」楊梅說。
對外經濟貿易大學保險學院教授王琬表示，實行跨省異地就醫結算之前，參保人面臨較大的資金墊付壓力，報銷手續繁瑣且耗時較長，異地就醫難問題凸顯。外出農民工在就醫期間產生的醫療費用往往需要返鄉才能得到充分報銷，其權益難以得到有效保障。異地就醫直接結算系統的開通，使得這部份群體異地就醫質素逐步提升，不僅「看得起病」，而且「敢看病」。
26歲的成華是四川省德陽市中江縣城鄉居民參保人員，長期在上海務工。2023年4~5月，他因動脈根部動脈瘤在上海某醫院住院治療，發生醫療總費用40余萬元，出院時在醫院辦理了醫療費用直接結算，醫保基金支付了22.89萬元。
楊梅認為，便捷的跨省異地就醫直接結算服務，有效減少了外出務工人員就醫墊資負擔，有利於他們在異鄉安心工作生活，促進了勞動力、人才跨地區順暢流動。
國家醫保局相關負責人對第一財經表示，以前備案類別中「常駐異地工作人員」需要提供單位相關證明，這對於農民工這種靈活就業工作性質來說不友好，農民工很難提供異地工作證明。2023年後改為個人承諾制了就非常方便，填寫相關的個人承諾書後，備案「即時辦理、即時生效」。
第一財經向四川省醫保部門咨詢獲悉，現在跨省異地就醫備案分為兩大類，一是跨省異地長期居住人員，其中包括異地安置退休人員、異地長期居住人員和常駐異地工作人員。二是跨省臨時外出就醫人員，其中包括異地轉診就醫人員和因工作、旅遊等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。外出務工人員在備案時選擇異地長期居住，並送出個人承諾書就可辦理備案，結算時也不需要補交其他工作證明。
「個人承諾制讓異地就醫越來越便捷了，但管理成本卻越來越高，需要國家平台與部委之間更多的數據交換來確認承諾的真實性，老百姓可以先享受服務，醫保部門則需要同步醫保基金看能否能夠支撐更為便捷的服務。」這位負責人表示。
對統籌基金的影響存在且總體可控
四川省的數據顯示，異地就醫直接結算對統籌地區醫保基金的影響客觀存在，主要體現在兩個方面，一是基金支出增速較快，二是基金支出占比不斷增加。
在基金支出增速方面，2023年四川省跨省異地就醫購藥直接結算醫保支出57.86億元，較2017年增長87倍，年均增長達到111%，其中：城鎮職工醫保直接結算24.96億元，增長近40倍，城鄉居民醫保直接結算32.9億元，增長近790倍。
在基金支出占比方面，2017年四川省跨省異地就醫直接結算支出僅占當年醫保基金支出的0.08%，其中：城鎮職工醫保占比0.14%，城鄉居民醫保占比0.01%；到2023年時，該占比已經達到3.88%，其中城鎮職工醫保占比2.91%，城鄉居民醫保占比已經達到5.19%。
醫保服務提升也是醫保待遇增值，包括最佳化備案在內的異地就醫直接結算規則的升級，客觀上帶來了醫保報銷待遇的提升，也在一定程度上增加了醫保基金的支出。
2022年7月，國家醫保局會同財政部印發【關於進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知】，要求各統籌地區要根據經濟社會發展水平、人民健康需求、醫保基金支撐能力和分級診療要求，合理設定跨省臨時外出就醫人員直接結算報銷政策，原則上，異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例的降幅不超過20個百分點。
「以前擡腳就走的這種臨時外出就醫人員，有些地方報銷比例是非常低的，現在規定了降幅不能低於20%，實際上提高了參保人的待遇水平，而且政策規定了一個底線，地方降多少還是不降低報銷比例，可以根據基金執行的情況而定。」上述負責人表示。
華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心主任陳昊對第一財經表示，醫保直接結算從住院到門診的擴面，有利於減少參保人的經濟壓力。但隨著醫保異地結算的便捷化程度提高，流入區域大城市就醫的患者基數越大，就醫地優質醫療資源供不應求情形更嚴重，參保地醫保基金支出壓力更大。
楊梅對第一財經記者表示，基本醫療保險待遇標準要與籌資水平及當地經濟發展水平相適應，醫保部門會在確保基金收支平衡的前提下，合理釋放更多的政策紅利，提高醫保待遇和最佳化經辦服務。
以西南五省間的跨省住院免備案試點為例，2022年，實作川渝跨省異地就醫住院免備案。目前，在四川省22個統籌地區中，成都、宜賓、瀘州、阿壩、遂寧和省本級六個地區與重慶開通了異地就醫住院免備案。在此基礎上，逐步探索將具備條件的統籌區與貴州、雲南的試點區域開通異地就醫住院免備案。
「成都和重慶參保人員在兩地異地就醫住院免備案，並且執行本地就醫醫保待遇，免去了備案手續，待遇享受也無差異，真正實作無異地。但要施行異地就醫免備案且無待遇差異，這需要地方醫保基金有一定的支撐能力，四川22個統籌區醫保基金支撐能力不盡相同，像成都這種經濟發展水平高、醫療資源好的城市，施行免備案帶來的基金支出壓力較小，但與經濟水平發展高、醫療資源好的地區接壤，且本地醫療資源較薄弱的市（州），施行免備案醫保基金支出的壓力就會比較大。」楊梅說，基於這樣的實際情況，四川穩慎推進免備案服務試點工作，目前，試點區域總體結算執行平穩，基金支出可控。
「人的腿是捆不上的，生病之後該流出還是會流出，我們要建立全國統一市場，就要保障這些流動人口的醫療權益，讓他們沒有後顧之憂。」上述國家醫保局相關負責人說。
陳昊認為，異地就醫旨在給參保群眾提供便利，而不是為了鼓勵患者都去選擇異地就醫，從目前來看，跨省異地就醫的規模是有跡可循的，異地醫保直接結算執行會保持在一個基本平穩的狀態。
