「眾所周知，腦葉公司是謎語人公司，就算你是三四周目的玩家，也不一定能搞懂它到底在說什麽」……
作為一名有著近百萬粉絲的UP主，銅鑼擅長用動畫人物影片講解深奧和詭秘的遊戲，又或者用輕松、憨味兒十足的動畫，科普繪畫專業技巧。僅他做的「腦葉」系列影片，平均播放量就突破了270萬。
但對他來說，每天最焦慮的並不是如何找到好選題，而是每時每刻都在擔心自己身體內出血情況，這種恐懼會在清晨達到最高峰。
「我經常會明明什麽都沒有發生，一覺醒來，腳踝、膝蓋腫了。如果出血位置是頭部、內臟等，我連治療的機會都沒有，人可能就沒了。」
銅鑼是血友病患者，像他這樣的人，在中國還有13.6萬。
13.6萬人的挑戰
血友病，一種遺傳性凝血功能障礙罕見疾病。因致病基因多出現在X染色體上，所以絕大多數發病患者為男性，女性主要為罕見基因攜帶者。
在臨床，患者體內缺乏凝血因子VIII或該因子異常，可判斷為血友病A型（HA）；缺乏凝血因子IX或異常，則為血友病B型（HB）。根據【中國血友病A診療指南（2022年版）】和中國血友之家公布數據顯示，中國血友病的患病率為2.73/10萬，HA患者占總患者人數的80%-85%。
長期反復或終身輕微創傷後出血不止，甚至自發性內出血是這些血友病患者縮短壽命預期，嚴重影響生存質素的主要原因。而其中，重度血友病患者，因體內凝血水平小於正常人水平的1%，2歲內就可發病，發病後平均每周出血1-2次，致殘率高達90%。當患者出血點涉及腦部或其他主要臟器，短時間就可危及生命。
而對於已經發生關節畸形或殘疾的患者們來說，不僅是健康損害，如何正常接受教育，參與就業，融入社會，自如生活，獲得尊重和尊嚴，是他們本就負重的生命裏，更難以解決的真實困境。
銅鑼是重型HA患者，出生數月就開始出血。根據自述，從小到大，他都不能參加體育課，甚至坐公交、擠地鐵這類活動都會讓他有出血可能。如今，他的雙膝、雙肘都有不同程度的畸形。此外，即便是已經拿到某互聯網頭部企業「遊戲美術設計」崗位的入職邀請，他也因血友病而在辦理入職手續時，被約談停止入職。
但相比起那些因病無法上學的孩子們來說，銅鑼已是相當幸運。回溯他的整個求學生涯，只要簽署免責聲明，都可以正常讀書。
2014年或許對銅鑼來說一度是充滿希望的一年。那一年，他拿到了廣州美術學院的錄取通知；此後，更在廣州南方醫科大學南方醫院接受了凝血因子VIII（FVIII）替代治療。「回歸正常」，似乎近在咫尺。
但好景不常，僅半年，他的身體裏就產生了因子VIII（FVIII）抑制物，不僅無法做到病情穩定，出血反而更加頻繁。
根據首都醫科大學附屬北京兒童醫院血液腫瘤中心主任醫師、副教授吳潤暉介紹，這是目前傳統替代治療手段始終無法逾越的鴻溝，也是臨床最擔心的一種情況：因HA患者體內缺少凝血因子VIII，有30%的血友病患者會像銅鑼一樣，在人為彌補FVIII時產生抗體，輕則降低凝血因子作用，重則可能導致凝血因子失活，並誘發更為嚴重的出血事件。
此外，因替代治療需要依靠靜脈註射給藥，一年註射約156次，註射本身也會提高患者人為出血的可能。「在臨床，越早出血癥狀越重，癥狀越重越需要高頻治療，重型患者多發病於幼兒，血管難找，打點滴期間更好動，高頻註射是很不現實的，孩子們自己也很痛苦。但如果因此延誤治療，未來一定會殘疾」，這就是重型血友病患者普遍面臨的困局，吳潤暉表示。
除了傳統因子替代治療和2022年初有研究成果的基因治療外，在臨床，還有一種相對半衰期長，可打破抑制物產生和順應性差限制的治療選擇——非因子治療。根據【中國血友病診治報告2023】報告顯示，艾美賽珠單抗這類雙特異性抗體本身並非凝血因子FⅧ，但可以模擬活化凝血因子FⅧa的促凝活性。因此，艾美賽珠單抗被用於非因子治療。2018年12月，中國國家藥監局（NMPA）批準艾美賽珠單抗上市，用於HA伴有及不伴有抑制物患者的預防治療。
結合銅鑼的體重計算，每周受藥一次，每次180毫克，一年使用艾美賽珠單抗的藥費約為130萬元。
「我的生命不值這麽多錢。我是很悲觀的人，有這些錢，不如留給爸媽，我離開這個痛苦的世界。」銅鑼最終拒絕了非因子治療。
重度血友病患者2歲內就可發病
「這條路肯定要走的，我不走，別人也要走」
「在東莞，納入全國血友病登記系統的患者數量有100個，絕大部份人可以接受非因子治療，但真正使用艾美賽珠單抗的不足8個」，可及性不足8%，華東東莞血友之家會長虞華表示。
「一次註射花費將近2萬，一個月註射3次，真的是下血本了」，作為血友病患者家屬的虞華，下定決心背負巨大經濟壓力接受非因子治療，是兒子大仔內臟出血之後。
如今再回想起那個清晨，虞華依然覺得膽戰心驚。推開大仔的房間，1米8的床，被大仔鮮血浸濕了1/5。送到醫院後，大仔已然毫無血色。因為大便幹燥，大仔的大腸撐破了。看著病床上，這個年僅6歲的身體已經同側肢體癱瘓，原本應該粉嫩的雙手也因常年靜脈註射凝血因子而遍布淤青，如今還要承受開腹手術以及術中大出血的風險。虞華矛盾極了，她想過讓孩子走，早點結束他的痛苦；但作為母親，救孩子，又是天性選擇。
患兒雙手因常年靜脈註射而遍布淤青
虞華選擇皮下註射，「十天註射一次，這樣一來，大仔不必頻繁接受靜脈註射，精神上也能輕松一些。」
吳潤暉表示，對於血友病患者來說，越早減少出血，越能減少致殘風險，這是預防性治療的重要價值。深知疾病之痛、負擔之重的虞華，希望讓更多患兒有機會更早用藥，不必因醫療負擔而面臨殘疾風險。2016年，虞華加入華東東莞血友之家後，就憑借自己政府事務工作經驗，為東莞市的血友病患者爭取更多政策福利，開展患教會，從經濟負擔和醫療幫扶兩方面針對性解決血友病群體的痛點。
「這條路肯定要走的，我不走，別人也要走。」從2016年到2023年的8年時間裏，虞華不斷代表血友病患者家屬群體，與當地公檢法單位、醫保局、衛生局、衛健委的相關工作人員溝通，仔細計算患者家庭的經濟負擔。她還聯系了商業保險企業，讓更多社會商業力量看到血友病患者群體的急難愁盼。
多年的笨拙堅持終於凝結成了一個真實的機會。2022年7月1日，東莞市普惠型健康保險惠民保產品——「莞家福」正式生效，保險覆蓋人群包括了以血友病為代表的罕見病帶病人群。
在「莞家福」政策支持下，血友病患者起付2萬後，可0元使用因子類別藥物，即便是「天價孤兒藥」艾美賽珠單抗也可以報銷50%。兒童患者報銷額度上不封頂，成人患者報銷額度不超過60萬元。以20kg的兒童患者為例，約45萬元的年治療費用，經過「莞家福」報銷後，年治療費可降至21.5萬。
「可能沒有曙光，也不要輕易放棄。」眼下，虞華還在聯系大健康平台、險企、藥物研發企業、康復醫院、心理輔導等專業平台和機構，眾擎易舉，為血友病患者提供更多可能，也為推動艾美賽珠單抗進入醫保尋找機會。
摸索罕見病+惠民保的保險解決方案，讓更多人有藥用得起
一個契機
如何提高非因子治療可及性，讓更多患兒接受預防性治療，是患者家庭、血友病之家等多方共同的期盼。然而，罕見病治療用藥的定價會受到諸多客觀條件限制。
國藥控股股份有限公司（以下簡稱「國藥控股」）創新中心副總經理王正玨接受采訪時表示：「罕見病藥本身涉及研發、實驗、生產等的成本都很高，且罕見病患者數量小，不能透過規模用藥，降低單價。這樣一來，價格特別昂貴的藥，醫保也很難覆蓋。」而拋開支付端，在社會層面，虞華也做了補充，「罕見病藥物是全球用藥，如果中國地區遠低於全球定價，會引起非法購藥、傾銷等問題。此外，根據目前觀察到的因子藥使用情況來看，如果一款藥可以免費用，還可能引發過度用藥、醫療資源浪費等問題。」
為讓更多人「用得起藥」而努力，2023年10月7日，一個針對減少HA患者接受非因子治療皮下註射用藥治療費用負擔的合作專案——「友愛相伴」患者福利專案正式生效。
據了解，本次「友愛相伴」患者福利專案主要由三家企業組成，並各自承擔不同責任。其中，北京宸汐健康科技有限公司（以下簡稱「宸汐健康」）作為國藥控股旗下子公司，是本次活動的主發起方，透過發揮保險平台業務優勢，負責提供該專案的福利減免、保險支付方案供給；國藥控股作為中國藥品、醫療保健產品、醫療器械分銷商和零售商，發揮供應鏈優勢，在藥物流通、藥房匹配與不良反應規培等方面提供服務支持和資源整合工作。
對於患者來說，申請該福利專案成功後，在支付端，可獲得最高30%的藥品支付報銷，累計15萬元的福利金。這樣一來，前文所提到的東莞20kg兒童患者，透過「莞家福」與「友愛相伴」患者福利專案相疊加，年治療費最多可報銷近73%。與此同時，在周邊健康服務方面，患者還會得到疾病治療指導、劑量計算、全國惠民保地圖查詢、各城市惠民保買入時間提醒、最新政策變化趨勢梳理等綜合類服務。
王正玨強調，此次面向全國發起的「友愛相伴」患者福利專案不是一次簡單的「保險專案支持」，而是一次契機，透過血友病非因子治療福利專案+惠民保，來摸索讓更多貴價罕見病藥納入地方惠民保的保險解決方案。
如何讓惠民保真正實作保護老年人群體和帶病人群這一設立目標，就必然需要回答好惠民保自身營運如何可持續的問題。
與傳統商業保險「精算公平」截然不同的是，城市惠民保追求「社會公平」。其中一個嚴峻的問題就是，如果惠民保只吸引老年人群體和帶病人群購保，必然拉高營運險企的賠付率和賠付成本；企業為了讓營運可持續，必然擡高保單價格，從而讓更多健康人群放棄惠民保，加大老年群體和帶病人群負擔，從而讓整個惠民保體系陷入崩潰的境地。
王正玨直言，如何設計惠民保可持續營運頂層邏輯，在惠民保的基礎上納入罕見病藥物，透過罕見病+惠民保，普及創新型治療藥物和治療技術的臨床使用，都是一個個前無案例可循的顛覆性創新，是一個大的事業，不僅事關藥企、醫生、患者群體，更需要政府、醫藥物流商、藥物零售、保險企業在內的整個大健康產業相關方的共同合作。
而透過此次「友愛相伴」患者福利專案在社會中普遍引起的關註，我們還可以看到，人類對藥物更可及的期盼，本質上是對生命的不斷追求，更是對生命平等的永恒關懷。當更多有誌之士加入這一事業，血友病患者的春天或特許以期待。
「能正常用藥的話這個病也沒什麽大不了，得這個病本來就不是你的錯，不要責怪自己。除了平時註意保護好自己不受傷之外，跟其他普通的小朋友一樣好好生活就好了。」銅鑼雖然自認為是很悲觀的人，但面對更多罹患血友病的小朋友們，作為「大哥哥」的他，還是希望孩子們在成長的路上有一顆「平常心」，擁有更多「松弛感」。
（文中，銅鑼、大仔均為化名）
參考資料：
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【8】中國經濟網：【普惠性商業健康保險：現狀、問題與發展建議】
【9】於保榮,賈宇飛,孔維政,李亦舟,紀國慶.中國普惠式健康險的現狀及未來發展建議[J].衛生經濟研究,2021(4).
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【12】生命時報：2020世界血友病日 第二屆「舒寫未來 樂享自由」血友病疾病公眾教育活動正式啟動
作者：馮實
