前面几天分析了一些事件的外部因素，今天我来聊聊到底可能在哪个环节出了问题是导致这起空难的空难原因？
这里的探讨，仅仅是为了发现可能存在问题的环节，提示大家，用来预防未来可能发生类似的事故。
在陆空通话报告中，显示管制员并没有给冲八飞机进跑道的指令，也就是说冲八飞机在未获得进跑道指令情况下，闯入了有飞机落地的跑道，这是造成此次事故可能性最大的原因。
但在日本媒体的报道中称，冲八机长认为他接到了进跑道的指令。
那么这其中可能在哪个环节出了问题？
1 塔台说No 1 会造成冲八飞机误认为可以进跑道吗？
在陆空通话中，塔台管制员告诉冲八飞机，「第一个，滑行到C5等待点等待。」
这句话会造成误解吗？
其实No 1这个在航空陆空通话用语中非常普遍，在上面这个短短的通话中就用到3处，比如JAL179 No 3，JAL166 No 2。
对于第几个第几个是排序，飞行员很难和进跑道这类指令混淆。
第一个通常用于进行同样运行的航空器的排序，比如滑行相遇、等待起飞、顺序落地等，在这个短短的几句通话中，管制员就对排队起飞的两架，进近落地的一架分别使用了排序的No。
所以简单认为冲八飞机只是听到No 1，就误解为进跑道有些牵强。
毕竟 指令是指令，排序是排序 。
2 比较容易出问题的环节
1）回答跑道外等待和实际操纵飞机的并非同一个人
我们知道，无论那个落地的空客350还是即将起飞的冲八飞机，都是两人制机组。
两人制或者多人制机组有显而易见的优点，两人制机组或者多人制机组，通常每个成员都有明确的分工，严格的标准程序。这样最大限度的保证了每个人的工作负荷较小，相互配合互补，大大地增强了航空安全。
但是也有一定的风险，这就是沟通和交流有效性的问题。
以本次航班为例，通常两人制机组中，一个人负责监视飞行——我们称之为PM，一个人负责操纵飞机飞行——我们称之为PF，也就是说但是负责和管制员通话的人和实际操纵飞机的人并不是同一个人。
2）操纵飞机的飞行员是否正确理解管制员指令
通常的实际情况是，在驾驶舱，PF和PM都同时监听和管制员的通话，在管制员下达指令时，在经过PF确认后，PM才会复诵管制员的指令给管制员。
在日本，PF有两种方式对通话进行确认：一种是PF用手势给PM一个大拇指，表示收到管制员指令，PM就可以复诵。
另一种时在不方便使用手势时，简单回答Roger（明白），PM也可以复诵指令。
这里边就有PF是否真正正确理解或者听清管制指令的问题。
下图来自飞行圈【飞行教员手册】
操作建议：通常正常情况下，在PM复诵完指令后，PF（或者PM）应该使用双方通常交流的语言再次表达将要进行的动作。比如本次飞行中，是在跑道外等待或者进跑道。
如果有这个环节，就可以有效避免PF（或者PM）误解指令的可能性。
虽然对于冲八飞机来说，进跑道和跑道外等待是两个完全不同的常用指令，飞行员每个起飞几乎都会遇到，但是即使PF和PM同时听到跑道外等待的指令， PF是否错误地理解和记忆为「可以进跑道」，这个有待调查官方进一步调查。
下图来自飞行圈【飞行教员手册】
3）驾驶舱使用的语言
日本民用机场运行时，包括急救等国家航空器运行，通常的规定是，陆空通话时使用英语。而在驾驶舱交流时，如果都是日本人，可以使用日语，也可使用英语，这个很多国家都有类似的规定。
使用母语交流可以增加交流的有效性。
在语言转换的过程中，常常会出现错误理解的可能，因为毕竟通话都是非母语。
4）PM有效监督
两人制或者多人制机组运行时，PM的主要职责除了负责陆空通话，检查单的执行等辅助工作外，还有一项重要的职责就是监控PF的操纵动作。在PF的动作和指令或者预期不一致时，及时提醒PF，甚至可以直接接替PF操纵飞机。
所以假设冲八飞机PM复诵和理解了管制员指令，那么如果PF错误的执行了进跑道的动作，PM是应该提出异议，甚至可以直接使用刹车停止飞机。
但是，无论中国、韩国、日本，在东方文化影响下，驾驶舱文化并不是和驾驶舱设计的这种理念完美融合。
还有一种可能，PM没有提醒和阻止PF进跑道，是否PM也理解错了， 或者他们收到其他飞机进跑道的指令？误解了是管制员给他们的指令，这些都有待于官方调查。
5）驾驶舱梯度
在驾驶舱中，有适当的梯度有利于驾驶舱的有效决策，但是过大的梯度会造成极大的负面影响，这个文化问题在东亚地区尤为明显。
典型的场景就是资历很浅的副驾驶和资历非常高，甚至职位非常高的飞行员一起飞行时。
这样的驾驶舱环境下，资历浅的飞行员即使发现对方错误的理解或者错误的动作，几乎不敢或者不会轻易对资历和职位较高的飞行员提出建议，更不敢接替操纵。
只有少数，哪都需要经过长时间思想斗争，反复检讨自己是否理解错误、经验不足，是否有其他操作要求等等，才敢小声提出不同意见和建议。
很多都会保持沉默。
这样的事故例子很多，很多。
东京机场事故的调查正在进行中，今天提出的问题只是分析发生事故的一些可能环节，以及可能存在的威胁，有助于我们在自己的运行中预防差错和管理风险。
此次事故到底是哪个环节出了问题导致了相撞，我们需要等待日本官方调查报道的解析。
再次为逝去的生命表示惋惜！
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