敦煌市医疗保障局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院、省、市决策部署，始终把加强医保基金监管作为首要任务，积极担当、主动作为，通过完善制度、加强监管、提高信息化建设水平等一系列措施，坚持「五个强化」的工作思路，大力推动医保基金常态化监管走深走实。
强化医保基金日常监管常态化。 敦煌市医保局健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求，提高了日常监管规范化水平。坚持「逢单必审、审拨分离、有疑必查、全程监管」的基金监管原则，严格执行「书面稽核100%、实地稽核50%以上、会议研究、签字复审、基金支付」基金使用闭环程序，落实日常核查全覆盖。2023年，书面稽核住院费用清单19803 份，实地稽核住院病历10404份，抽审率达到52.5%，稽核扣款病例2393份，抽查大额处方6680份，抽查率达到68%，按照基本医疗保险稽核规程，根据服务协议条款，追回违规资金84993.2元。
强化医保基金专项整治常态化。 敦煌市医保局加强部门协调联动机制，聚焦重点领域、重点机构、重点行为，组织开展了中医康复理疗、高值医用耗材、血液透析、职工参保缴费基数、长护险等7项领域的专项整治检查，并针对专项检查中存在问题进行了书面通报，召开了集中反馈会议，开展了5次警示教育约谈会议。其中集体约谈4次、个别约谈1次。会同公安部门对意外伤害住院人员医保基金使用情况进行了稽核。联合卫健部门对门诊慢特病病种及报销情况进行了专项检查，共查处违规使用医保基金的定点医药机构5家，追回违规资金14990.23元。
强化医保基金飞行检查常态化。 敦煌市医保局用好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，依法依规进行处理。2023年，省飞检对敦煌市医院和飞天药业连锁药店26分店的2021-2022年医保基金使用情况进行了检查，并对违规金额全部追回；对于敦煌市医院存在超频次收费、超标准收费、串换诊疗项目收费的行为，给予行政处罚；对于飞天药业26分店的违规报销行为，给予暂停医保刷卡30天的处罚。
强化医保基金智能监控常态化。 敦煌市医保局依托医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，完善基金管理制度和稽核检查机制，明确了各项职责和工作流程，规范了医保基金的使用和管理。结合「三抓三促」行动，全面推动智能监管子系统的应用，确保各项监管措施得到有效执行，持续加大基金监管力度。
强化医保基金社会监督常态化。 敦煌市医保局面向社会聘请了22名社会监督员参与医保基金监督检查，参与日常和专项监督检查4次，公开曝光违法违规和欺诈骗保典型案例2例。通过敦煌医保微信公众号平台，对外发布了打击欺诈骗保投诉举报方式的公告，完善举报投诉机制，畅通投诉渠道，主动接受广大人民群众监督。同时，加强与媒体的沟通和合作，及时在各大媒体发布医保基金的监管信息，接受社会公众的监督和评价。
下一步，敦煌市医保局将持续以基金安全为主业主责，全方位开展政策宣传，及时回应社会关切，落实落细便民措施，不断完善监管体制机制，推动医保基金监管常态化、全覆盖，以高质量监管促进「医保患」三方协同发展，促进医保医疗「相向而行」，造福广大民众。
（贺凤翔）
