总额付费不等于一刀切！县域医共体医保结算规则详解

2023年底，国家卫生健康委联合国家医保局等10部门印发【关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见】（以下简称【指导意见】），对推进县域医共体建设提出了一系列支持政策。其中医保基金结算方面的支持政策主要包括对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，稳步推进县级医院实行DRG/DIP付费，对适宜基层开展的部分病种逐步探索不同层级医疗机构同病同付，等等。

开展县域医共体建设，是促进医保、医疗、医药协同发展和治理，构建分级诊疗秩序的重要举措。各级医保部门应按照【指导意见】所提出的原则要求，结合当地实际，积极探索实践，建立与县域医共体发展相适应的医保基金总额付费结算办法。

当前有一些观点认为，对县域医共体实行医保基金总额付费就是由医保部门根据县域医共体所服务的参保群众数量与医保基金人均筹资额度，将医保基金总额核定后拨付给县域医共体。 这一理解其实是将县域医共体医保基金总额付费演绎成了按人头付费。

实际上，多年的改革实践探索已经充分证明，按人头付费的医保支付方式有其特定的适用范围，并不适用所有的医疗服务场景。 简单削足适履式地扩大按人头付费适应范围，不但无法有效解决参保群众的医疗保障问题，也与党中央、国务院所确定的建立多元复合式医保支付方式的改革方向有所偏离。

不仅如此，将医保基金以按人头付费形式拨付给县域医共体，简单地一包了之，还将弱化医保部门职责，导致医疗服务供需双方力量失衡，极大制约医保支付方式在医改中杠杆作用和导引作用的有效发挥；同时，医保基金监管力量也将被严重削弱，参保群众的医保权益难以得到保障。

由此可见，对于县域医共体实行医保基金总额付费的错误认识如果不能及时厘清，将极有可能影响到县域医共体的顺利推进和发展。

在笔者看来，对县域医共体实行医保基金总额付费，实质上就是在一个医保结算年度内，对在县域医共体内发生的医疗服务费用，由医保部门按照议定规则，以县域医共体作为核算与结算主体，确定医保基金结算总金额。 由此可见，实施县域医共体医保基金总额付费工作的关键是确定医保基金结算规则。

由于不同疾病在县域医共体内的医疗服务场景不同，医疗费用的发生机理也各不相同，客观上需要根据不同的医疗服务场景和医疗服务类型，结合县域医共体的特点来制定科学合理的医疗费用结算办法。

一般来说，医疗服务场景及类型主要包括急性发作期中短期住院、非急性发作期长期住院、普通门诊、门诊慢特病诊治。与之对应的医疗费用医保基金结算办法可概括如下。

对急性发作期中短期住院，主要实行DRG/DIP医保支付方式。 第一， 制定统一的基层病种，实现县域内不同医共体和医共体内不同层级医疗机构的同病同付； 第二， 对在县级医院开展的其他非基层病种，根据医院的不同等级和不同类型，细化DRG/DIP医保结算规则； 第三， 对疾病患者在县域医共体内不同层级医疗机构发生的住院医疗费用，实行差别化的待遇报销政策； 第四， 疾病患者在一个住院治疗周期内、接受县域医共体内不同层级医疗机构接续性医疗服务的，按规定连续计算起付线。

对非急性发作期需要长期住院的精神类、护理类、康复类等疾病医疗，主要实行按床日付费。 患者在县域医共体内不同层级医疗机构接受住院医疗服务享受差别化的待遇报销政策。

对参保群众的普通门诊，需根据家庭医生签约服务工作进展情况，制定具有针对性的结算办法。 对于已经完成了家庭医生签约并由签约医生提供了实质性签约服务的参保群众的普通门诊，根据县域医共体所覆盖的参保群众数量、人员结构、不同年龄人员的常见病多发病发病率、普通门诊的历史医疗费用等数据，对年度内发生在县域医共体的普通门诊医疗费用进行预算并按月预付，根据医疗服务质量供给情况，结合日常监测和考核结果，进行年度核算和清算；对未签约或者未提供实质性签约服务的参保群众的普通门诊，可探索实践按普通门诊疾病诊断分组（APGs）付费、按人头定额付费等医保基金结算办法。

对医保门诊特殊慢性病，根据不同的疾病类型，对在诊疗过程中发生的医疗费用可以考虑实行按单病种付费，或参照住院待遇标准实现门诊和住院的待遇衔接。具体来说， 第一， 制定并统一医保门诊特殊慢性病目录，明确按单病种付费或者参照住院待遇标准进行付费的门诊特殊慢性病病种； 第二， 针对不同的医保门诊特殊慢性病病种，制定对应的医保基金付费办法； 第三， 患者在县域医共体内不同层级医疗机构接受门诊特殊慢性病诊治和处方服务的，享受差别化的待遇报销政策。

有了上述医保基金结算规则，医保部门就可以对县域医共体开展医保基金总额付费工作。具体步骤有三。

首先是确定年度预算。 上年末或者本年初，对统筹区域内本年度医保基金支出按照急性发作期中短期住院、非急性发作期长期住院、普通门诊、门诊慢特病、异地就医等不同的医疗服务场景进行分类预算。在此基础上，分别确定急性发作期中短期住院DRG/DIP病组（种）医保预支付标准、非急性发作期长期住院的床日费用预算标准、县域医共体普通门诊和门诊慢特病预包干费用。

其次是按月度预拨。 对住院费用以县域医共体为单位进行月度总额预结算；对预算包干的普通门诊和门诊慢特病费用，以县域医共体为单位实行总额按月预拨付。

最后是做好年终清算。 次年初，根据县域医共体内各医疗机构的医疗服务情况，结合医保部门开展的日常监测、医保基金监管和年度考核结果，以县域医共体为单位，进行医保基金付费额的总核算和总清算。