「基金减支」不应是DRG/DIP改革的绩效目标

正值年终清算时，也是各地总结DRG/DIP改革成效的时候。医保支付方式改革作为发挥医保基金战略购买作用、协调医疗服务供给的重要工具，应该追求医保、医疗、患者的三方共赢。于是，从医保角度讲，有的地区就把住院医保基金支出减少作为DRG/DIP改革的目标和成效，津津乐道，但对此笔者不敢苟同。笔者认为， 医保基金结余不应是DRG/DIP改革的绩效目标，DRG/DIP改革决不是为了医保基金的「减支」和「省钱」。

DRG/DIP改革的目的意义何在，从医保理念上讲决不是「更少」的支付，而是「更有效率」的支付。 如果医保抱着「减支」「省钱」的观念去推进改革，既不现实，也不可能成功。不现实的道理在于，当前经济社会在发展，总体上筹资水平在增长，老龄化时代在加速，医疗技术在进步，人民群众对健康的需求也在持续增长，而我们想凭一己之力希望医保基金或者说住院费用呈持续下降趋势，显然与整体大势背道而驰，不太现实。不可能的道理在于，医药服务总体上处于供方市场，即医疗机构将极大作用整体的医疗需求。改革的目的是调动供方即医疗机构的内生动力，这种结构性、共赢性的改革才可能同向而行，才可能在患者无感以及患者受益的前提下提高效率，而医保的「减支」显然会让医疗机构丧失信心、无法同行，最终的结果就是加速陷入猫抓老鼠的博弈陷阱。

DRG/DIP改革的本意到底是怎样的，这个道理应该比较明晰。医保支付的核心作用就是「激励约束」，激励什么，激励医疗机构因病施治、合理诊疗、适宜技术，那么对于这样的机构、医生就应该得到激励；约束什么，约束医疗机构过度诊疗、无效治疗、盲目扩张，对于这样的行为，就会被遏制、被淘汰，受到一定的制约。 DRG/DIP的核心应该是两点：一个是按病种或病组付费，另一个是区域总额预算。 简单来看，按病种或病组付费更多的就是呈现医疗行为的可见和可比，科学实现评价和评估，更好促进激励和约束，让「劣币」「良币」各归其位；进行医保的总额控制，亦即促进医保基金平稳运行、医疗费用平稳增长的可预期性，以持续增长的份额保证区域的医疗健康水平，这个「增长」就是激励，这个「平稳」就是约束。如果医保部门追求医保基金的「减支」，则DRG/DIP 的区域总额持续减小，那么对整体医疗机构而言谈何激励，没有了激励又怎么能有约束？

为什么这个问题非常重要，因为它决定了DRG/DIP的年度预算。如果追求基金「减支」，那么年度预算将持续缩水，亦即总的蛋糕会越来越小，点值（费率）会越来越低，医院就会觉得越来越难做。当然，点值（费率）下降有很多原因，但如果用于DRG/DIP的基金是持续增长的，那么我们的管理、我们的谈判、我们的沟通就更具有说服力，更具有合理性。因此， 该付的一定要付出去，该给的一定要给足了，这应该是DRG/DIP改革的一个题中之义。

很欣慰，了解的本省完成清算的几个统筹区给付率（DRG/DIP实付基金与按项目应付基金的比例）都在100%—110%之间，这应该是一个比较和谐、比较理想的局面。这个结果表明， 整体上医疗机构在提高效率、控制成本，而且从总体上讲得到了一定的结余留用的激励。 给付率低于100%，即DRG/DIP实付的还不如按项目应付的，要么是预算给少了，要么是医疗机构行为控制不到位；给付率太高，则很可能是实际供给的医疗服务过度缩水，恐怕有医疗不足的风险。对这个问题，有人认为给付率低于100%才是正常的，亦即推动医保基金的「减支」,这样才能够有医保的获益，但恐怕这种获益是虚无缥缈的数字，也不是改革的初衷和愿望。

当然，医保基金运行的基本原则就是「以收定支、收支平衡、略有结余」，因此以上所说的是不是「减支」都要看收入如何。收入比较宽裕，把DRG/DIP的盘子做得大一点，更好赋能医疗机构发展，更好提升群众医保待遇，更好促进本地医疗水平提升，皆大欢喜。确实收入不足，即使在市级统筹下仍无法让DRG/DIP的区域总额预算持续增长，那是无可奈何，但至少要把预算与医疗机构公示公开，把道理跟医疗机构掰扯清楚，把困难跟医疗机构诉说明白，需要共克时艰，需要同心协力。只要沟通到位、讲清讲明，这个道理相信医疗机构能够理解，也更能够理解改革的目标和路径。

正确理解DRG/DIP下医保基金的运行逻辑，是促进改革行稳致远、健康运行的重要保证。 医保基金取之于民、用之于民，医保部门的职责就是利用经济杠杆促进群众获得更加优质、更有效率的医药服务，基金过度结余从来都不应该是任何一项医保政策的追求目标。把DRG/DIP区域总额预算做得更加科学、更加精准，让医疗机构更有预期、更有信心，才能真正构建医、保、患各方价值追求目标相一致的支付机制，才能更好助力医保、医疗、医药协同发展和治理。