作者：蕭鯤 許浦生 林虹
單位 ： 廣州市第一人民醫院白雲醫院（廣州市白雲區第二人民醫院）呼吸與危重癥醫學科；廣州醫科大學附屬第二醫院呼吸與危重癥醫學科；廣州醫科大學附屬腦科醫院精神科
參照本文: 蕭鯤, 許浦生, 林虹. 加熱型煙草制品流行情況及其危害的研究進展 [J] . 中華結核和呼吸雜誌, 2024, 47(1) : 64-69. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230812-00072.
摘要
加熱型煙草制品，又稱加熱不燃燒煙草制品，是一種新型煙草制品。它是指透過電子熱源加熱煙草以產生含有尼古丁的氣溶膠供吸煙者吸入的裝置。目前，【煙草控制框架公約】對傳統燃燒卷煙和電子尼古丁傳輸系統型電子煙的管控日益嚴格。在此情形下煙草公司轉而在全球範圍內積極推廣加熱型煙草制品。這為全球控煙工作帶來了新的挑戰，亦可能是中國控煙工作已經面臨或即將面臨的問題。為此，本文就加熱型煙草制品流行情況及其危害的研究進展作一綜述，發現目前加熱型煙草制品在全球範圍內的流行趨勢迅猛，而且其危害性可能被淡化，相對於燃燒卷煙、電子煙來說，加熱型煙草制品對人體健康的長遠影響未完全明確，但已知新增了一些健康風險，例如導致吸煙量快速增加、含有燃燒卷煙中未被發現的有害和潛在有害化合物、對非吸煙者產生門戶效應等。因世界各個國家和地區的法律法規、衛生政策、煙草行業的制度和文化的不同，HTP的態度及監管措施存在差異。世界各國/各地應制定更適合本國的政策，加強HTP的監管，預防HTP的流行。
加熱型煙草制品（Heated Tobacco Products，HTP），亦稱HnB（heat-not-burn tobacco products），是利用電子熱源加熱煙草從而產生含有尼古丁（以及其他化學物質）的氣溶膠的裝置的通用名稱，工作溫度通常在240~350 ℃，由於其對煙草是加熱而非燃燒，故而得名。在新型煙草制品（new generation products，NGP）中，「加熱型煙草制品」和在中國俗稱電子煙的「電子尼古丁傳輸系統」（electronic nicotine delivery systems，ENDS）的工作原理均需使用電子元件，不同的是二者在使用方式、成分、外形方面存在一定的差異，HTP通常由加熱裝置（電池和霧化芯）對真實的煙草進行加熱，不同品牌可能含有不同的添加物，而ENDS是利用高溫將含有尼古丁的液體蒸發後噴出，產生類似傳統煙草的煙霧，其使用的液體通常含有尼古丁、香味成分、溶劑（如丙二醇和甘油）以及其他添加物，並且尼古丁含量可以根據使用者的需求而調整。
一、HTP的 流行情況
早在1988年，HTP已在美國被發明和制造，但一直並未得到廣泛使用和取得商業上的成功 ［ 3］ ，直至近年來，由於【煙草控制框架公約】對燃燒卷煙（combustible cigarette）和ENDS的管控日益嚴格，世界範圍內吸煙率持續下降，煙草公司又再次在全球範圍內積極推廣HTP。目前，全球至少已有52個國家和地區允許HTP銷售，這引起各國控煙專家的警惕，開展多項調查研究，主要透過「知曉率」「曾經使用率」「當前使用率（在調查前30 d內使用）」「Experimented（曾經嘗試使用率）/Heard about（知曉率）」（E/H值）和「Currently used（當前使用率）/Experimented（曾經嘗試使用率）」（C/E值）、「每日使用率」等數據了解HTP的流行情況。
其中，日本既是亞洲第一個合法銷售HTP的國家，更是世界範圍內HTP的最大市場，成為HTP流行的重災區 ［ 4, 5］ 。2014年，世界上最大的煙草公司菲利普莫裏斯國際集團公司（Philip Morris International，PMI）的HTP品牌「IQOS」開始在日本發售，2015年HTP在日本15~69歲群體中的當前使用率為0.3%，但到2017年就迅速上升至3.6% ［ 6］ ，至2019年更上升至11.3% ［ 7］ 。同為亞洲國家的南韓的HTP流行情況同樣嚴峻，南韓在2017年6月開始發售HTP，但到2018年，HTP在人群中的當前使用率就達到了2.13% ［ 8］ ，在19歲以上群體中達到4.40% ［ 9］ ；在19~65歲吸煙者中達到28.3% ［ 10］ ；至2019年，HTP已占南韓煙草總量的10.5% ［ 9］ 。在歐洲，HTP使用率總體較低，但不同國家之間存在明顯差異。在2017—2018年，一項針對11個歐洲國家的研究結果顯示，10 839名受訪者對HTP的知曉率為27.8%，曾經使用率為1.8%，當前使用率為0.1% ［ 11］ ；2020年，一項針對28個歐盟成員國28 300名15歲以上受訪者的調查發現，HTP的曾經使用率達6.5%，當前使用率達1.3%，每日使用率達0.7%，其中的當前使用率和每日使用率以丹麥（0.3%，0.1%）和瑞典（0.4%，0.1%）最低，以捷克共和國（3.1%，2.5%）和賽普勒斯（3.1%，2.3%）最高 ［ 12］ 。作為HTP的發明國和全球最暢銷HTP品牌「IQOS」的所屬國，雖然美國在2020年7月才批準HTP以「改良風險煙草產品」的名義進行銷售，但該國在2019年一項納入42 477名成年人受訪者的研究顯示，受訪者對HTP知曉率為8.6%，曾經使用率為0.51% ［ 13］ ；另外，一項針對該國加利福尼亞州高中學生的橫斷面調查顯示，150 516名受訪者中HTP知曉率為8.9%，曾經使用率為0.67%，當前使用率為0.2% ［ 14］ ，當時部份學者認為HTP對控煙的挑戰仍較為有限，但部份學者提醒由於HTP的「E/H值」和「C/E值」高達6.8%和18.2% ［ 15］ ，因此仍需要持續監測HTP的使用情況和警惕其流行趨勢。在非洲，一項研究針對瓜地馬拉2 870名13~17歲的學生調查顯示受訪者對HTP的知曉率為52.40%，曾經使用率為8.4%，目前使用率為2.9% ［ 16］ ，提示雖然HTP的售價普遍高於燃燒卷煙，但其在中低收入國家或地區青少年中的知曉率和使用率可能並不低於高收入國家和地區。
而在中國，雖然曾有「CIGRIG」「ZERO零加」等國產HTP品牌在大陸地區市面上進行銷售，但目前僅有香港特別行政區有針對HTP的使用情況進行流行病學調查。2017年中國香港一項納入5 131名成年人的調查發現，受訪者對HTP的知曉率為11.3%，曾經使用率為1.0% ［ 17］ ；2020年一項731名年輕吸煙者調查顯示HTP的現在使用率為37.9%，而該比率在2017時僅為5.7%，即3年時間內使用HTP的中國香港年輕吸煙者的數量增加了大約7倍 ［ 18］ ，需要註意和令人擔憂的是，該兩項研究進行期間，HTP在中國香港地區仍未合法銷售，提示即使在未正式上市的地區，HTP仍可能迅速流行。
二、HTP的健康危害
HTP在全球範圍內的流行趨勢迅猛。控煙專家們認為與HTP制造商或生產企業在口味 ［ 19］ 、品牌命名 ［ 20］ 、產品包裝 ［ 21, 22, 23］ 、零售店鋪裝潢等方面都在刻意吸引年輕群體，尤其是女性群體有關。更重要的是，HTP的危害可能被淡化。HTP的支持觀點認為，根據煙草制品中有害和潛在有害化合物（harmful and potential harmful compounds，HPHC）產生的溫度依賴性原則，由於HTP的工作溫度只有240~350 ℃，明顯低於燃燒卷煙（>600 ℃），所以其產生的HPHC明顯減少，如HTP氣溶膠中醛類和揮發性有機化合物減少約80%~99% ［ 24］ ，煙草特有亞硝胺的水平降低約80%~90% ［ 25］ ，汞減少約75%~99% ［ 26］ ，多環芳烴和一氧化碳減少約90%以上 ［ 27］ ，丙烯醯胺減少約80% ［ 28］ ，所以提出如果吸煙者完全地從使用燃燒卷煙切換至使用HTP，可以顯著地減少人體與HPHC的接觸，從而降低其罹患煙草相關疾病的風險 ［ 22，29］ 。而且認為可以將HTP視為「減少傷害策略」的一部份，即當煙草消費無法預防時，至少應該減少煙草消費造成的損害 ［ 26］ ，如有學者認為慢性阻塞性肺疾病患者可能需要長期治療和（或）持續使用尼古丁才能實作長期戒煙，由於有研究證實慢性阻塞性肺疾病患者中使用ENDS可以幫助其戒煙，並具有臨床相關性健康收益 ［ 30, 31］ ，因此對於難以戒煙的慢性阻塞性肺疾病患者，也可望使用HTP替代燃燒卷煙以實作健康獲益 ［ 32, 33］ 。
但HTP的反對觀點認為，雖然的確有一些證據顯示HTP所釋放的部份HPHC較燃燒卷煙明顯降低，但是：（1）部份相關研究是在煙草企業的資助下進行。如一項綜述指出，在HTP推出市場後的4年內（2014年12月至2017年11月）所公開發表的31項關於HTP的研究中，20項重點為HPHC的研究均與煙草公司有關，余11項獨立研究的重點是關於對HTP的認識、使用和二手排放，而非HPHC ［ 34］ ；而另一項旨在評估HTP對戒煙有效性、安全性和對吸煙率影響的研究發現，納入的13項研究中所有的隨機對照試驗研究均由煙草公司資助 ［ 35］ 。（2）雖然HTP中某些特定的有毒物質少於燃燒卷煙，但另一些有害物質在兩者間並未存在差異，甚至在HTP中更高。如針對美國食品藥物監督管理局（FDA）所列出的93種HPHC，美國HTP品牌IQOS可減少其中的40種在吸煙者中的暴露，但對於未列入清單中的其他有害物質，卻有22種高於燃燒卷煙，其中7種更高出10倍以上 ［ 36］ ，可能與HTP煙彈中保濕劑含量較高有關。（3）HTP對人體健康的危害即使低於燃燒卷煙，但亦高於ENDS。有研究分別比較了燃燒卷煙、HTP和ENDS每噴煙霧氣溶膠中TSNAs和揮發性有機化合物、一氧化碳、焦油的含量，發現其在燃燒卷煙中的含量最高，ENDS中的含量最低，HTP在兩者之間 ［ 37, 38］ ；另一項研究透過測量IL-1β、IL-6、IL-10、CXCL1、CXCL2、CXCL10等6種細胞因子的水平，從細胞代謝活性角度比較了燃燒卷煙、HTP和ENDS的細胞毒性作用，發現HTP對支氣管上皮細胞的損害雖然低於燃燒卷煙，但高於ENDS ［ 39］ 。（4）減少HPHC暴露不等於降低煙草相關疾病患病風險，HTP對人體健康的長期影響並不明確。煙草公司在推廣HTP時向吸煙者提出「減少暴露」和「降低風險」的行銷方案 ［ 22］ ，即「完全從燃燒卷煙切換到HTP可以降低煙草相關疾病的風險」「完全切換到HTP比繼續吸煙的危害風險更小」和「完全從燃燒卷煙切換到HTP可以顯著減少身體接觸HPHC的風險」。但事實上，HTP對全身系統器官的損害可能並不低於燃燒卷煙，如使用HTP對骨折愈合產生的負面影響與燃燒卷煙相當 ［ 40］ ；從使用燃燒卷煙轉向使用HTP後，與肺部炎癥相關的生物標誌物水平並不會顯著改善 ［ 41, 42］ ；即使是低水平的HPHC暴露也可能對心血管疾病的發生率產生巨大的影響 ［ 43］ ，因此，並未有足夠的證據表明「有害物質暴露的減少」可能轉化為「煙草相關疾病發生風險的降低」。（5）HTP可能新增了一些健康風險，與HTP的吸煙量快速增加、HTP氣溶膠中某些HPHC高於燃燒卷煙、HTP可能含有在燃燒卷煙中未被發現的HPHC等原因有關。目前國外已報道3例可能是由於HTP所導致的急性嗜酸性球性肺炎 ［ 44, 45, 46］ ，其中2例患者在未使用HTP前為非吸煙者，1例患者為燃燒卷煙吸煙者；另有文獻報道，HTP品牌IQOS可能導致在燃燒卷煙使用者身上未被觀察到的肝功能損害，包括膽紅素、丙胺酸胺基轉移酶的升高、肝臟重量的增加和肝細胞氣球樣變 ［ 42］ ；與ENDS相比，HTP氣溶膠有較高的細胞毒性，可引發氧化應激和炎癥反應 ［ 47］ ；使用HTP與高密度脂蛋白膽固醇下降、糖尿病、喉嚨痛、咳嗽、咳痰、頭痛、哮喘發作和胸痛的發生風險增加有關 ［ 48, 49, 50, 51］ 。（6）HTP並不能幫助吸煙者戒煙，而且會對非吸煙者產生門戶效應（gateway effect），即非吸煙者在使用HTP後會過渡到使用燃燒卷煙。在非吸煙者方面，雖然HTP被FDA定義為「暴露改良（exposure modification）」而非「風險改良（risk modification）」，但有多項研究證實，人們尤其是青少年和年輕人往往會將「降低風險」和「減少暴露」相混淆 ［ 22，52, 53, 54, 55, 56, 57］ ，而這種危害感知的下降可能促使他們嘗試使用HTP，進而透過HTP成為尼古丁依賴患者。在吸煙者方面，不同國家和地區的研究均發現吸煙者使用HTP與其戒煙意願和戒煙行為無關，如日本的研究發現，吸煙者使用HTP的主要原因是「認為HTP對自己或他人的危害較小」「個人享受」以及「HTP更容易被他人接受」 ［ 58］ ；南韓的調查顯示，96.25%的HTP當前使用者同時使用燃燒卷煙，而且其使用HTP與1個月內戒煙意圖無關 ［ 8］ ；中國香港的縱向研究發現HTP使用者的戒煙率沒有上升 ［ 59］ ；且另有多項研究指出，吸煙者可能只是為了「隱形吸煙」（即規避無煙政策，在禁止使用煙草制品的地方使用煙草制品）而使用HTP ［ 12，60, 61, 62］ ，提示HTP不能被視為燃燒卷煙吸煙者戒煙時的替代療法。
三、HTP的監管控制
2003年，世界衛生組織（WHO）會員國一致透過了【世界衛生組織煙草控制框架公約】（World Health Organization Framework Convention on Tobacco Control，WHO FCTC），2007年，為了擴大實施框架公約中關於減少需求的主要條款，WHO向各成員國推薦采用「MPOWER」控煙策略，即「監測煙草使用與預防政策（M，Monitor）」「保護人們免受煙草和二手煙霧危害（P，Protect）」「提供戒煙幫助（O，Offer）」「警示煙草危害（W，Warn）」「確保全面禁止煙草廣告、促銷和贊助（E，Enforce）」和「提高煙草稅（R，Raise）」。HTP作為煙草制品的一種，理應受到「MPOWER」控煙策略的管控。為此，WHO明確提醒沒有證據表明HTP比燃燒卷煙更安全，且多次重申FCTC適用於HTP，但世界各個國家和地區對於HTP的監管控制因法律法規、衛生政策、煙草行業的制度和文化差異而有所不同。
部份國家和地區的控煙政策有利於HTP的銷售，甚至將其視為替代燃燒卷煙的一種選擇。如日本作為成人吸煙率較高（2016年為19.3%）的已開發國家，其控煙政策中禁止銷售ENDS卻允許銷售HTP，因此造成HTP在日本的電子煙銷售市場幾乎沒有競爭 ［ 58］ ；以色列雖然將HTP作為煙草制品加以管制，限制其在廣告牌、電視和廣播中的廣告，並設定最低購買年齡，但是對零售店的廣告或行銷卻沒有限制 ［ 63］ 。美國FDA雖然提出要求對HTP的產品標簽、行銷和銷售限制進行監管，但同時將其定義為MRTP，而且各州政府有不同的立法和政策 ［ 64］ 。英國公共衛生部門雖然指出HTP會對人體健康造成損害，但同時認為燃燒卷煙吸煙者可轉為使用HTP。
部份國家和地區的控煙政策主張對HTP進行監管，乃至禁止銷售。如在拉丁美洲，巴拉圭、烏拉圭、古巴等15個國家對HTP進行了不同程度的監管，而巴西、墨西哥和巴拿馬等3個國家則完全禁售HTP ［ 65］ 。中國【電子煙管理辦法】明確將HTP納入了監管範圍，且中國香港地區出台法例規定，在所有室內公眾地方及部份室外地方的禁止吸煙區不得吸煙，特別指出包括HTP。
各個國家和地區針對HTP控煙政策不同的原因可能與「公共衛生健康考量」「社會經濟和衛生成本」「社會文化態度」「對煙草行業和利益集團的影響」「國家法律和國際承諾」「控煙倫理的共識和爭議」等因素有關，如有些國家將吸煙視為個人自由的象征，較多強調個人自主權的不容退讓而較少顧及個人對於人類群體的責任 ［ 66］ 。需要註意的是，各個國家和地區對於HTP的監管控制可能隨著相關科學研究的逐漸深入和公眾健康政策的不斷發展而產生變化，但就目前現有研究而言，HTP並未比燃燒卷煙更安全，且不利於促使吸煙者戒煙，並可能透過門戶效應產生新的吸煙者，從而阻礙吸煙率的下降。
四、結語
HTP是一種新型煙草制品，在全球呈現迅猛流行的趨勢，這可能是緣於HTP的危害被淡化。相對於燃燒卷煙、ENDS來說，HTP氣溶膠中某些HPHC可能低於燃燒卷煙，但另一些有害物質兩者並未存在差異，甚至在HTP中更高，而且部份研究顯示HTP對人體健康的危害高於ENDS。另外，HTP可能新增了一些健康風險，例如導致吸煙量快速增加、含有燃燒卷煙中未被發現的HPHC、對非吸煙者產生門戶效應（gateway effect）等。現階段，無論是高收入國家還是中低收入國家，無論是否允許進行合法銷售，在控煙政策對燃燒卷煙及ENDS管控力度越來越大的背景下，HTP呈現持續增長的趨勢，這將成為控煙工作中新的挑戰。中國是世界上最大的煙草消費國和受害國，並且國內外煙草企業已逐漸向新型煙草轉型。因世界各個國家和地區的法律法規、衛生政策、煙草行業的制度和文化的差異，HTP的態度及監管措施同樣存在不同。世界各國或各地應制定更適合本國的政策，加強HTP的監管。中國應了解人們對HTP認知和態度，持續監測HTP在中國的流行情況和使用者的特征，預防HTP的流行，以更充分的準備達到「到2030年，15歲以上人群吸煙率降低到20%」的控煙目標。
參考文獻（略）
