73歲老人持續咳嗽、肺部彌漫性病變，元兇竟長期潛伏家中

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撰文 | Albert

病例概述

患者，男，73歲，主訴持續咳嗽3個月。患者既往體健，有高血壓病史，無吸煙史、藥物及食物過敏史，也無飼養鳥類寵物史。

患者於2022年6月開始出現咳嗽，於9月初就診於當地診所，胸部X線檢查未見明顯異常，予以 止咳藥物 治療。但咳嗽癥狀無緩解，並逐漸加重，在家中使用指夾式脈搏血氧儀監測，靜息狀態下血氧飽和度降至90%以下。9月14日，患者前往心血管呼吸中心進一步檢查。

▎ 入院檢查

入院時胸部高分辨率CT（HRCT）顯示 雙肺下葉見浸潤影 ，上葉以 毛玻璃樣 改變 為主，呼氣相可見空氣瀦留改變。血常規示白血球計數明顯增高10010/μL，C-反應蛋白（CRP）及血清SP-D水平亦明顯升高，分別為8.96mg/dL和244.8ng/mL。另外，抗鳥類抗體、曲黴菌抗體、巨細胞病毒抗原檢測均為陰性。

圖1：入院時HRCT影像

基於患者居住環境評估（家中墻壁及家具存在腐爛，圖2所示）、HRCT表現（上葉為主的彌漫性毛玻璃影）及SP-D水平升高，醫生初步考慮為 過敏性肺炎 。

圖2：患者家中拍攝

隨後，對患者行支氣管肺泡灌洗及右肺B9a+b段經支氣管肺活檢。病理結果示小氣道中心見淋巴及漿細胞浸潤，肺泡腔內可見少量機化，局部肺泡腔內可見巨噬細胞聚集，未見明確肉芽腫形成（圖3）。支氣管肺泡灌洗液（BALF）中白血球分類：巨噬細胞17%，淋巴細胞80%，嗜中性球2.5%，嗜酸性球0.5%。參照2020年美國胸科學會（ATS）/日本呼吸學會（JRS）/拉美胸科學會（ALAT）過敏性肺炎指南，患者被診斷為 非纖維化期過敏性肺炎。

圖3：病理表現

診斷與治療歷程

入院時，患者氧療流量需要達到4L/min。在明確診斷過敏性肺炎後，對患者實施 抗原回避試驗 。抗原回避第9天，患者的癥狀明顯改善，血常規示白血球及CRP分別從10010/μL、8.96mg/dL降至9720/μL、2.64mg/dL，氧療也已停止（表1）。同時，復查HRCT示部份磨玻璃影減少。

表1：實驗室檢查和肺功能檢查指標的變化

抗原回避第9天及第31天行肺功能評估，用力肺活量（FVC）由102%升至130%。此外，抗原回避31天後，血清CRP降至0.10mg/dL。HRCT顯示肺部大部份毛玻璃樣改變明顯吸收，但尚有少許網狀影殘留，提示存在纖維化改變。

考慮到本例過敏性肺炎的致病抗原可能來源於患者居住環境，患者家屬對其居住環境內腐爛變質的墻體及家具進行刮除，並送檢真菌培養，結果顯示 生長曲黴菌 。沈澱抗體檢測結果顯示白色念珠菌、頭孢菌素、曲黴菌、青黴菌、葡萄孢菌均為陰性。綜合以上各項檢查結果，診斷考慮為曲黴菌引起的過敏性肺炎。

對患者家中 可能存在曲黴菌的腐爛墻體和家具進行徹底清理更換後 ，允許患者出院。出院2個月後復查肺功能，FVC進一步升高至135%。出院4個月行HRCT檢查，雙肺彌漫性毛玻璃影較前明顯減少。同時，血清CRP降至0.20mg/dL。

圖4：出院4個月HRCT檢查示雙肺彌漫性毛玻璃影較前明顯減少

深入探究曲黴菌的「作案手法」，

過敏性肺炎的病因分析

本文報告了一例曲黴菌引起的過敏性肺炎。曲黴菌屬於腐生真菌，廣泛存在於自然環境中，能引起高溫和低氧環境下的腐爛。此外，曲黴菌還是一種條件致病菌，可引起免疫功能低下動物的感染。該屬包括多個菌種，其中 曲黴變異菌和丁香色曲黴菌是最常見的致病菌 。前者可引起肺炎、眼內炎、鼻竇炎、腹膜炎及軟組織感染等，後者可導致人工晶體植入後感染以及侵襲性軟組織感染。這兩種曲黴引起的感染，一般套用 伏立康唑 或 泊沙康唑 治療。

鑒別診斷

與曲黴菌所致肺炎不同，本例患者過敏性肺炎是由 吸入曲黴菌引起的變態反應導致 ，而非曲黴菌對肺組織的直接感染。文獻中關於曲黴菌導致過敏性肺炎的報道非常少見，目前只有5例病例報告（表2）。其中4例與木材腐爛或木制品有關，發病人群在國家、性別及年齡方面存在差異。值得註意的是，當與木材接觸的人群出現過敏性肺炎時，除曲黴菌外，常見的致敏原還包括曲黴菌、青黴菌、皮殼菌、交鏈孢等。此外，根據抗原環境不同，其他一些黴菌如煙曲黴可引起農民肺，而溫度嗜性放線菌屬、木黴屬等可導致加濕器肺。

表2：既往文獻報道的曲黴菌導致過敏性肺炎

結合詳細的病史詢問、生活環境評估、抗原回避試驗和特異性IgG檢測，最終確定本病例為曲黴菌所致過敏性肺炎。去除居住環境中的致病抗原後，患者病情持續改善。這提示， 尋找並去除致病抗原對過敏性肺炎的預後至關重要。 要實作這一目標，需要對患者家庭環境進行調查評估、進行真菌培養和抗原檢測，並結合抗原回避試驗及特異性抗體檢測等，從而實作對致病抗原的系統性辨識。

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盡管曲黴菌常見於 自然界腐爛的木材中 ，但引起過敏性肺炎的病例報告極為罕見。對於過敏性肺炎的病因診斷，需要詳細的病史詢問，並評估患者居住環境，必要時進行真菌培養和抗原檢測。此外，抗原回避試驗可進一步明確致敏原，並可作為治療措施。

患者透過系統性辨識，最終在患者居住環境中發現了曲黴菌這一罕見的過敏性肺炎病因，並透過清除環境中的致病抗原，使病情最終得到改善。這提示，綜合運用 病史采集、環境調查、真菌培養、抗原檢測 等方法，有助於過敏性肺炎致病抗原的全面辨識，對指導臨床診療具有重要意義。

參考文獻

[1]Watanabe M, Okuda R, Ishida Y, et al. Hypersensitivity pneumonitis with Paecilomyces as suspected inciting antigen. Respir Med Case Rep. 2024;49:102013.

[2]中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 變應性支氣管肺麴黴病診治專家共識（2022年修訂版）[J]. 中華結核和呼吸雜誌,2022,45(12)：1169-1179.

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