以案說法：醫保騙保常見行為分析

3月1日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合召開新聞釋出會，釋出「兩高一部」【關於辦理醫保騙保刑事案件若幹問題的指導意見】暨「兩高」關於依法懲治醫保騙保犯罪典型案例。【指導意見】進一步明確醫保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握、辦案要求及有關工作制度機制等相關問題。對於醫保行政部門來說，更加關註如何認定騙取醫療保障基金的行為方式以及行刑銜接等。鑒於目前尚未有檔對何為「騙保」行為進行具體解釋，筆者透過醫保騙保刑事案件的法院判決文書對【指導意見】所列騙取醫療保障基金行為中的常見行為進行分析與解讀。【指導意見】中所列的8類定點醫藥機構（醫療機構、藥品經營單位）騙取醫療保障基金的行為和6類行為人騙取醫療保障基金的行為，具有一定的關聯性，在騙保案件中，往往是多種行為同時存在。

一、偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子資訊、檢測報告等有關資料；虛構醫藥服務計畫、虛開醫療服務費用。

偽造醫學文書、醫學證明等資料，往往是為了虛構醫藥服務計畫，從而虛開醫療服務費用並向醫保部門申報，因此， 「偽造」與「虛構」密不可分。 以上2條同時出現在定點醫藥機構和行為人的「欺詐騙保」行為中，由於存在醫學專業壁壘，往往由定點醫藥機構及其工作人員實施。醫保行政部門在實施行政執法的過程中，也會因專業壁壘而無法準確判斷相關醫學文書、會計憑證的真偽與合理性，因此，與衛生健康、財政等部門開展聯合檢查有助於提高檢查的效能。

醫學文書、醫學證明主要包括 醫學證明書、居民死亡醫學證明（推斷）書、職業病診斷證明書、病歷、處方箋、各種檢查的報告單、證明文書單等。 【中華人民共和國醫師法】規定醫師不得隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫學文書及有關資料，不得出具虛假醫學證明檔以及與自己執業範圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明檔。 會計憑證包括原始憑證和記帳憑證， 其中原始憑證是指在經濟業務發生或完成時取得或填制的，用以記錄或證明經濟業務的發生或完成情況的原始憑據，包括發貨票、收貨單、領料單、銀行結算憑證、原始發票等。 記帳憑證是指根據經過稽核的原始憑證及有關資料編制。 【中華人民共和國會計法】規定任何單位或者個人不得以任何方式授意、指使、強令會計機構、會計人員偽造、變造會計憑證、會計帳簿和其他會計資料，提供虛假財務會計報告。

【典型案例】

某衛生院9名醫護人員明知所在衛生院負責人以非法手段騙取醫保基金，仍按其授意，實施幫助騙取醫保基金，由內、外科醫師制作虛假病歷並出具虛假醫囑，放射線科醫師出具虛假X光診斷報告，彩超科醫師出具虛假彩超診斷報告，化驗室護士出具虛假血、尿化驗單，之後由護士簽署虛假醫囑記錄、制作虛義肢溫單，並將上述材料匯總整理形成虛假費用向醫保部門進行醫保結算。該衛生院醫護人員將醫學知識作為騙保的專業壁壘，團伙配合，透過偽造醫學文書的方式，虛構各個醫療環節中的醫療計畫並形成閉環，提高了騙保的隱匿性。2023年10月，以上人員被遼寧省鞍山市中級人民法院終審判決為詐騙罪。

二、掛床住院、分解住院；誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據

有觀點認為掛床住院是指定點醫療機構為提高醫保報銷比例，違反病房管理制度，為實際未按照住院患者管理或者無需住院治療的參保人員進行醫療保障基金住院結算的行為。分解住院是指定點醫療機構無正當理由將參保患者應當一次住院完成的診療過程分解為兩次以上住院的行為。以上觀點的前提是所有診療行為、收費計畫都為真實，掛床或分解住院目的僅是為了提高醫保報銷比例；但在實際的騙保案件中，掛床住院、分解住院的實質為「虛假住院」「虛假就醫」，往往透過虛構醫藥服務計畫、虛開醫療費用、偽造醫學文書等行為騙取醫保基金。更有甚者，假借公益之名，透過免費體檢、免費住院、免費接送等形式誘導低保戶等具有特殊醫保待遇的弱勢群體，以達到利益最大化。

【典型案例】

2013年至2017年期間，廣州友好老年公寓以慈善之名，舉行「白雲長者健康行」和「扶殘送溫暖」活動，透過義診、網路宣傳、健康講座等方式招攬具有醫保待遇的特定人群到廣州友好醫院等醫院進行住院治療，表面上是免費組織老年人健康體檢，並由友好系醫院「墊付」病人全部或部份自付費用，實際上是利用參保病人的醫保資訊，透過虛假用藥治療、虛假康復計畫治療甚至是竊取參保病人資訊辦理虛假住院等手段，向醫保局申報騙取醫保基金高達2.1億多元，再以騙取的醫保基金支付各科室所「墊付」的病人全部或部份自付費用，並將騙取的其余醫保統籌基金占為己有，將治病救人的醫院淪為其詐騙醫保基金的工具嚴重損害了國家和社會公共利益。2020年8月，相關人員被廣東省高級人民法院終審判決為詐騙罪。

三、利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品、醫用耗材等，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥。

為減輕參保人負擔，各地將部份治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障，對部份適合在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療，可參照住院待遇進行管理，如高血壓和糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病、以及部份特殊疾病的政策範圍內支付比例得到了較大提高。騙保案件中，不法分子往往透過使用具有慢性病、特殊病待遇的參保人的社保卡，或透過虛構慢性病、特殊病待遇，到定點醫療機構虛開相關疾病的藥品，以遠低於市場價格轉賣牟利，嚴重損害群眾利益，騙取醫保基金。

【典型案例】

2017年1月至2021年10月期間，張某使用他人的社會保障卡，在吉林市龍潭區化工醫院內，透過虛開慢性病藥品的方式，騙取醫保基金20.8萬元，並將騙取的部份醫保藥品銷售給常某，非法獲利人民幣2萬余元，2024年2月，相關人員被吉林市龍潭區人民法院判決為詐騙罪；2014年至2020年6月期間，趙某實際沒有患B肝、艾爾茨海默癥、帕金森病、精神類等疾病，但持自己的醫保卡多次至湖州市中心醫院、長興縣人民醫院等醫院虛開相關疾病藥品，並將藥品低價出售給他人以此牟利，騙取醫保基金49萬多元，2024年2月，相關人員被浙江省長興縣人民法院判決為詐騙罪。

結語：

醫保基金是人民群眾的「看病錢」「救命錢」，事關廣大群眾的切身利益，事關醫療保障制度健康持續發展，事關國家長治久安。醫保騙保犯罪嚴重危害醫保基金安全，損害人民群眾醫療保障合法權益。醫保部門應透過加強醫保基金使用常態化監管、加強行刑銜接，著力保障醫保基金安全執行，不斷提高基金使用效率，規範醫療服務行為，減輕群眾看病就醫負擔。

作者 | 鄭考 浙江省樂清市醫保局、 張文劍 浙江省金華市醫保局、朱靈燕 浙江省紹興市越城區醫保局

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 楊紫萱 張雯卿