在醫療保障體制改革中，支付機制是提高醫保基金使用效能的關鍵。在國家政策指導下，2022年開始全面推開DRG或者DIP付費方式，對於醫療行為、醫院管理的影響將非常深遠。在新的醫保支付方式大背景下，如何對臨床、藥事、檢驗進行合理的管理？四川大學華西醫院醫保辦主任孫麟教授分享其觀點：
一、關於支付方式改革簡要的趨勢介紹
1.醫保改革趨勢
2020年國家頒布【深化醫療保障制度改革的意見】，是未來十年（2020-2030年）醫療制度改革的綱領性檔，【意見】概括為「1+4+2」，即一個目標：力爭到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐助、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系；四個機制：健全待遇保障、籌資執行、醫保支付、醫保基金監管；兩個支撐：完善醫藥服務供給和醫療保障服務。其中和醫院管理直接相關，對醫院影響最大的是四個機制中的醫保支付機制和醫保基金監管機制，對醫院執行的方方面面、每個環節，如醫療行為、用藥等都構成相應的影響。
醫保的管理趨勢可概括為：強保障、減負擔、控費用、抓監管。
2.醫保支付方式改革
2021年國家醫保局釋出了DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃，要求三年內全國統籌地區全部實施DRG或DIP。
在完善支付機制的過程中，專門提到了將根據服務品質和費用的控制情況對醫療行為規範進行考評，同時和支付掛鉤。這和DRG在實行過程中的考核以及考核系數有直接關系。
總的來看，DRG或DIP，其支付方式都是由以前的後付制，按計畫付費變成類似於打包付費的概念。醫保在確定一個支付線的情況下，醫療機構實際發生費用與醫保支付線之間將產生差額。當醫院按傳統計畫計費，消耗的費用低於醫保支付定額的時候，在賬面上產生結余，如果超過支付線，就是超支或虧損。
3.醫保基金監管機制
目前，醫院面臨的監管不斷加強，特別是醫保基金使用監管條例出台後，各家醫療機構在面臨支付方式改革的同時，也在接受逐漸加強的醫保基金監管壓力。經常有醫保拒付、醫保稽核後的扣罰。監管對行為上的合規、合理性提出了相應的要求。特別是近幾年，真實性問題和合理性問題成為監管重點，並且對藥品、耗材使用、診療行為的合理性及收計費的合理性等方面提出了更高的要求。所以醫療機構內部在醫保管理中面臨的壓力非常大。
4.公立醫院績效考核與醫保管理
從公立醫院績效考核的費用、效率、安全幾個維度可以看出，很多指標體現了支付方式的改革和監管，比如次均費用、感染率、並行癥等問題和支付方式改革都是密切相關的。
DRG支付和績效考核也是密切相關的，考核指標體系幾乎是一樣，包括DRG覆蓋率，其中病例組合指數、費用消耗指數、時間消耗指數在評價DRG支付的績效同時，也用於評估醫療服務品質。醫院的專科評價也參考這些參數，特別是在強調費用控制的同時，公立醫院績效考核方面也經常評估低風險死亡率等指標。
另外，DRG相關技術和概念被用來校正相關指標。 比如發現抗生素DDD高了就一定有問題嗎？ 不同的病種收治結構會導致結果有差異，因此應該根據DRG的病例組合指數進行校正。其次，在面臨DRG或者DIP支付考核的時候，大多數地區也在使用相應的品質參數和費用參數進行校正，也會產生明顯的影響。
透過DRG支付考核來保障DRG付費能夠永續執行，保障醫療服務品質和合理支付，避免或遏制醫療機構可能存在的選擇輕病人住院、推諉重病人、升級診斷和服務不足等行為並確保參保居民受益水平不下降。
二、在支付方式改革下，對醫院的影響及調整
1.基於價格和費用控制的醫保支付
如圖，支付方式改革下，支付標準和實際發生費用的差額其實僅僅代表在賬面上費用的差額，醫院能否在正常營運中獲得相應的收益主要看成本。 這也是為什麽費用控制的過程中更多的是聚焦於藥品和材料。 2017年全國公立醫院取消加成，對醫院經濟營運來說，藥品和材料費用實際上是直接成本費用，而且如果占比非常高，將會直接影響到DRG病種付費。支付方式改革過程中醫院真實的收益情況，往往取決於藥品和材料的合理使用。 但是作為醫療機構，最重要的是治療好疾病，所以其實重點是在合理的費用控制。
從現有的支付方式來看，會覺得DRG限制收治重病人、限制高新技術的發展、限制用藥、限制用貴的藥。 單從各個地區執行DRG的基本原理來看，其實並不是「唯低費用」進行計算。首先，在確定每個病種權重或點數時，是用歷史費用或者當期費用的平均值。這個費用中包含了合理費用和不合理費用，是在不同醫療機構、不同時間段內產生的費用均值。目前價格調整頻繁（如藥械集采、談判、服務價格調整等），導致權重波動大。
其次，第二個計算權重方式是按照計畫計費的方式，這個過程中包含了成本扭曲問題，就是醫院診療計畫實際存在成本背離的情況，直接導致權重背離。這個過程也存在補償不足或過度補償的問題。這個問題不一定局限於每個病種中實際成本的超額和結余問題，可能在某些病種上產生了更多的結余，但這些結余是否合理？所以關鍵問題在費用的合理使用。如果要保證疾病的治療效果，必須要用到高端的藥品、高端的材料或者要做必要的檢查，那以治療效果為保證的前提下，必然產生高費用。在取平均以後，只要做到同型別疾病當中合理控制，就可以有空間獲得相應的結余或者收益。
2.對醫院的影響
公立醫院績效考核和醫院高品質發展的價值醫療、醫保價值支付引導合理費用控制，實際上是相向而行的。做好成本控制可以在醫療中獲得相應的收益。首先是以品質安全為前提，醫療機構最終的目標、核心是要讓患者獲得最佳的治療結果，一定要從以前單純的收入增加變成合理的成本控制。支付方式改革下，體系性地應對和適應是系統性工作，涉及到醫院內部管理的方方面面，包括關註臨床路徑，衛生經濟學評價等措施。
3.支付方式改革下，用藥調整（以抗生素為例）
今天主要介紹用藥的情況，聚焦在合理的抗生素使用。因為抗生素使用在醫院內部的品質考核、品質控制、費用控制上占得比例比較大。適應病種付費雖然要爭取政策，同時醫院內部要加強病種和相應的管理。
抗生素使用和支付有直接關系的第一個是診斷，診斷路徑無論是DRG或DIP，不同的疾病難度程度特別是以合並癥和並行癥作為指標，對首要診斷以及次要診斷的準確編碼是最重要的，編碼不同直接影響到入組的分值不同。同樣診斷、同樣手術、同樣條件的病例，由於編碼不同，可能被分入不同的病組，被賦予不同的權重，按不同的價格支付。
從感染來看，一般來說是列入到並行癥的合並癥範圍內，如果有合適的診斷特別是有些疾病在治療過程中並行感染（一般感染或重度感染），在分組中是不一樣的。 所以臨床一定要保證臨床診斷準確的錄入，特別是診斷的完整性，病案編碼一定要保證編碼的準確。
目前醫保結算清單已經開始逐步推行，醫保結算清單雖然是DRG付費的主要資訊采集通道，但實際上醫保局主要是從病案首頁獲取資訊，所以強調病案首頁的規範。病案首頁就有診斷的編碼資訊。病案診斷編碼要準確，首先是臨床要做標準的診斷，要把診斷下準，特別是要下全。而感染檢查的一些指標，是否在控制費用中，檢查是否要減少，有些檢查是明確診斷的重要手段，有些檢查必須要做才能夠提供相應的證據。
在支付方式改革以後，凸顯了臨床路徑的重要性。之前一直強調單病種和臨床路徑管理，主要是對品質的保證。實際上在品質保證的同時，透過臨床路徑合理管理和合理執行，也是很好地在品質前提下進行成本控制的有效手段。
在抗生素使用過程中，醫保和臨床分別有各自的規定，在執行過程中要把醫保和臨床的相應的管控結合起來。 華西在執行的過程中，強調的是過程中進行控制，而不是在產生結果之後再去實施控制，這是無效的控制。
華西醫院強調事前、事中、事後控制，特別是在臨床合理性和合規性方面做了前置性的控制。醫保的品質控制則放在最後一個環節。
舉例： 醫生在使用抗生素的時候，醫保報銷有限制條件，醫療上也有要求（使用特殊抗生素特別是高級別抗生素，需要有細菌培養證據、藥敏的直接證據），但在臨床實際操作過程中，有時候不可能等到結果出來再使用相應的抗生素，會根據臨床判斷，特別是一些關鍵實驗室指標的判斷來選擇用藥。但兼顧醫保規定也是必須，所以醫生在下抗生素醫囑時，系統會自動搜尋是否送出了相應的細菌培養或藥敏試驗等檢查檢驗醫囑，否則會出現缺乏支撐抗生素使用依據的情況。如果患者沒有做相應檢查，我們會向患者推播訊息，提示沒有足夠的醫保報銷所需證明，有自費可能。
系統會追蹤實驗室結果，將結果和現行醫保規定進行對比。比如檢測出之前用的抗生素藥敏不敏感，是否考慮繼續使用。當然需要尊重臨床選擇，部份臨床指南中有規定，癥狀改善是證明治療效果的直接指標。 在效果明顯的情況下，會允許醫生繼續使用，但會提醒醫生謹慎選擇，並給患者推播相應的自費告知。
如果藥敏敏感，要和醫保支付結合起來合理選擇抗生素，遵從抗生素使用的相關臨床路徑。診斷很重要，在相應病種中進行合理用藥，既能有效控制感染，又能降低成本消耗，在支付中獲得更多收益。實際效果可以看到，在抗生素使用率、使用時間和強度等方面，如果在指導下按照臨床路徑去控制，在平均住院天數、周轉率、抗生素費用方面都會獲得很好的效果。既滿足了臨床實際需要，保障患者醫療品質，同時也保證了在醫療行為過程中合理的費用控制。
（3）公立醫院績效考核
公立醫院績效考核對抗生素使用、費用控制上有明顯的相關性。在選擇抗生素過程中，檢查結果包括PCT、IL-6等指標可以很有效地判斷細菌感染的直接影響、為用藥的合理性提供依據。績效考核在治療指標方面也做了相應要求。這體現了價值醫療、醫院高品質發展和醫保費用控制之間是有相向性的。衛生政策對抗生素治療前病原學送檢率也有要求。
這些檢查會增加部份費用，但並不是所有增加的檢查和費用都叫「過度」。從綜合考評來看，增加的檢查對於醫院的精準用藥、治療方案的選擇，達到有效的治療效果是有幫助的。華西一直嚴格管理抗生素的使用，現在執行了一年多的病組付費，感染性疾病或者有並行感染性疾病的總體費用比同級別的醫院低很多。四川省的DRG和成都市單獨的按病組分值付費都有很高的結余。從這個方面更是說明在實際控制中，費用控制應該是一個綜合性的成本控制。
三、總結
