2024年是國家DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的收官之年，將基本實作統籌區、醫療機構、病種、醫保基金「四個全覆蓋」，初步建成管用高效的醫保支付新機制。在改革過程中，國家和省醫保部門負責制定政策檔，技術指導組負責分組方案，各統籌區醫保部門構負責推進落實，三方分工協作局面基本形成。立足當下，DRG/DIP政策方向堅定不移，分組方案日趨成熟，唯有改革落實工作因分散在全國400多個統籌區，各地區對改革內涵的理解差異較大，改革落地效果也千差萬別；展望未來，各統籌區能力建設必將成為改革新階段的重要任務。筆者認為，DRG/DIP預算、結算、清算「三算」貫穿付費改革始終，作用舉足輕重，應準確理解DRG/DIP「三算」基本原理和邏輯內涵。
一、準確理解DRG/DIP區域總額預算的內涵
DRG/DIP實行區域總額預算管理，每年年初遵循「以收定支，收支平衡，略有結余」的原則，基於基金編制的系列指標綜合確定本年度區域DRG/DIP總額預算。不再給每個醫療機構單設總額指標，充分尊重醫療機構發展的自主權。醫保部門不再「分蛋糕」，而是擔任規則制定者和秩序管理者，引導醫療機構透過高超的技術、優質的服務、合理的費用吸引參保人前去就醫，讓各級各類醫療機構找準各自功能定位，在區域總額預算大盤子下公平有序競爭。並在區域總額預算中預留一定比例（5%左右）的風險調節金，「專款專用」於特殊病例、超支分擔等特殊情況。
要避免區域總額預算碎片化。有的統籌區，在大的區域總額預算的基礎上，又根據醫療機構級別等因素劃分成小區域總額預算，例如將醫療機構劃為ABCD…類等等，各類分別劃定總額預算。這種區域總額預算碎片化做法看似有一定道理，實則經不起邏輯推敲，有違醫保基金「大數法則」和公平公正原則，可能會使支付方式改革導向出現偏斜。例如：A類醫療機構一般是大型三甲醫院，C類醫療機構一般是縣級醫院，C類醫療機構（縣醫院）充分發揮「健康守門人」「小病不出縣」的功能定位，透過提升技術和服務水平使常見輕癥病例增加，A類醫療機構（大型三甲醫院）收治的輕癥病例數相應減少，這應當是DRG/DIP改革樂見其成的局面。但因AC兩類區域總額預算已經事先確定，將造成C類醫療機構（縣醫院）隨著流入病例數量的增加，費率下降，每個病例的付費標準也相應降低，收益減少，收治輕癥病例的積極性受到打擊，這有違支付方式改革引導醫療資源有序下沈的初衷。
（二）
按照「以收定支」原則，分別編制職工與居民預算
DRG/DIP基金預算編制方法主要有兩種： 一是增速乘法 ，將既往年度DRG/DIP付費基金支出作為基數，再考慮醫保基金增速等因素制定本年DRG/DIP基金預算，大部份統籌區的職工和部份統籌區的居民按此方法。 二是逐項減法 ，在確定當年醫保基金總預算的基礎上，扣減門診門慢、異地就醫等的基金預算，剩余資金作為當年DRG/DIP基金預算，部份統籌區的居民采用此方法。
二者方法的差異，主要是受基金狀況影響 ：職工醫保基金整體充裕，用增速乘法能夠較為準確客觀反映當年的DRG/DIP醫療需求；居民醫保基金整體緊張，用逐項減法能夠確保基金總盤子不穿底，但會造成居民DRG/DIP基金與實際需求不對等，付費標準與實際醫療費用產生較大偏離，醫療機構支付率偏低，容易引起醫療機構的不理解。醫保部門應當本著「以收定支、收支平衡、略有結余」的原則，科學合理確定職工與居民DRG/DIP預算，並以適當形式向醫療機構公布。對於居民醫保DRG/DIP基金預算剛性減少的，要在年初做好充分溝通解釋，最大程度爭取醫療機構的理解和支持，避免將問題積攢到年底才告知、雙方互相不理解而「掀桌子」。
（三）
做好費率（點值）預算，穩定醫療機構預期
DRG/DIP預付費制的基本邏輯就是預設每個病種的付費標準，引導醫療機構以此為目標加強內部成本管控。付費標準=該病組權重（分值）×系數×費率（點值）。病組（種）、權重（分值）、系數是DRG/DIP付費核心三要素，屬於付費標準公式中的常量，一個付費年度內不宜調整變化；費率（點值）屬於付費標準公式中的變量，與每年的基金預算等密切相關。醫保部門應當在年初確定預算費率（點值），並向醫療機構公布DRG細分組方案或DIP病種目錄、權重（分值）、系數、費率（點值）等指標數值，穩定醫療機構預期。
預算費率（點值）確定方法：醫保部門預估本年度住院服務量（總權重/分值），結合預算基金和預估住院總費用，計算出預算費率（點值），公式為：預算費率（點值）=預估住院總費用/預估總權重（分值），並根據模擬付費情況進行校正，模擬付費DRG/DIP總費用與實際住院總費用差異大於5%的，應當透過調整預算等方式校正預算費率（點值）。如果不涉及DRG分組器版本變更或DIP病種目錄調整，也可直接使用上年度清算費率（點值）。隨著DRG/DIP付費制度體系成熟定型後，預算費率（點值）將趨於穩定。
二、準確理解DRG/DIP月度結算的內涵
醫保部門根據DRG/DIP付費規則，及時完成醫保基金結算清單上傳、數據質控、病例入組、溝通反饋、付費結果確定等，按月與醫療機構結算費用。按月結算費用帶來3點好處：
一是 使醫療機構切實感受到DRG/DIP實際付費，轉化為加強內部營運管理的動力，有效規範引導醫療行為；
二是 梳理各工作環節，持續驗證業務流、資訊流、資金流是否順暢貫通，及時發現和解決數據互通、病案品質等方面的問題，不斷最佳化完善DRG/DIP模組、業財一體化等系統功能；
三是 做好過程管理，定期分析DRG/DIP付費對醫保基金、醫療機構、參保人帶來的影響，持續健全完善經辦管理配套措施。
要避免用月度預撥付代替月度結算。月度預撥付和月度結算是兩個截然不同的概念，月度預撥付是財務範疇，是提前給醫療機構撥付一定數額的資金，用於緩解周轉困難，與DRG/DIP付費無關，其他付費方式也可實行預撥付。月度結算是業務範疇，是根據醫療機構收治的病例數、病例入組情況，按照DRG/DIP付費規則計算出結算數額。
（二）
加強過程管理，保持月度費率（點值）相對穩定
以預算費率（點值）作為月度結算費率（點值），並保持在一年12個月間相對穩定，能夠引導醫療機構形成合理預期。也有利於加強過程管理和月度間對比分析。
要避免月度（費率）點值頻繁浮動和過大浮動。有的統籌區，在年初總額預算的基礎上，又把預算額度、費率（點值）分配到每個月，這種俗稱「雙保險」的做法看似是加強了基金的過程管理，實質是曲解了DRG/DIP預付費制（PPS）和過程管理，帶來明顯弊端。每個月的費率（點值）=分配到該月的預算額度/實際總服務量（總權重/分值）。從實際情況來看，各月的服務量在不同年度間並不相同，有的還變化較大；預算分配額小的月份，其實際服務量可能較大，這就造成當月的費率（點值）偏小。全年下來，月與月間的費率（點值）變來變去，高峰和低值相差達20%甚至更高，造成目標混亂，醫保部門和醫療機構無法正常開展過程管理。
（三）
定期開展執行分析，用事實和數據講道理
以月度結算數據為基礎定期開展執行分析。執行分析報告中與醫療機構相關內容應當公開並做好解讀，幫助醫療機構找準短板弱項，提升營運管理水平。執行分析內容可包括：
1.DIP基金預算執行情況 ，醫保經辦機構透過定期執行分析及時發現預算進度執行異常、住院人次發生較大變化等情況，正確應對並穩定醫療機構預期。如受疫情後期疾病譜發生一定變化，住院患者病例數出現較大振幅增加，可在醫保基金支撐情況安全可控的前提下，適當追加區域總額預算額度，以滿足醫療機構合理診療的需要。
2.結算清單數據品質 ，包括醫保結算清單的完整性、診斷與手術操作編碼的準確性和一致性、DRG/DIP入組率等。
3.盈虧原因分析 ，包括病種盈虧、醫療機構盈虧、標桿值等，為醫療機構加強成本管控提供合理化建議。
4.醫療服務能力 ，包括病種覆蓋率、CMI值、三四級手術占比、住院人次等指標。
5.醫療服務效率 ，包括費用消耗指數、時間消耗指數、次均住院費用、平均住院日，個人自費率、個人負擔費用等指標。
6.醫療行為規範 ，包括非計劃二次住院、低標準入院等。重點監控7天內的分解住院，可以經門診治療不需住院的病人低標入院等。
7.費用稽核 ， 高套分組、轉移住院費用、分解住院等違規病例數量，各醫療機構占比，違規扣款等情況。
三、準確理解DRG/DIP年終清算的內涵
年終清算是年度DRG/DIP付費工作的最終環節，做好年終清算， 一是可以保障基金安全 ，透過調整清算費率（點值）、結余留用與合理超支分擔等的方式，確保DRG/DIP預算基金得到合理、充分地分配，發揮年初區域總額預算的剛性約束； 二是可以保障醫療機構合理訴求 ，DRG/DIP付費過程中產生的特殊病例，可在年終清算時透過專家評審、協商談判等方式予以合理處理。
年終，根據當年實際發生的服務量（總權重/分值），按照與年初相同的公式確定清算費率（點值），以清算費率（點值）為基準重新計算支付給醫療機構的DRG/DIP基金。
年終清算費率（點值）與預算費率（點值）相比，應當是數值的微調整，如果出現差異較大的情況，應當分析原因並妥善處理。如果醫療服務量合理增長的，可按照規定程式調增基金預算，以保障合理醫療服務。如果受居民醫保基金緊張等因素影響，造成較大振幅下調清算費率（點值）的，應當向醫療機構做好相關情況的溝通解釋，最大程度爭取理解和支持，並在來年合理下調居民醫保DRG/DIP預算費率（點值），調低醫療機構的預期。
（二）
做好超支分擔與結余留用
結余留用機制是DRG/DIP激勵約束機制的重要組成部份，醫保部門按照約定兌付結余留用基金，能夠營造良好改革氛圍，最大程度爭取醫療機構對改革的擁護。超支分擔機制，對醫療機構因尚不適應DRG/DIP改革產生的超支費用進行共擔，能夠在改革初期起到一定的「容錯」作用。
為充分發揮DRG/DIP改革的激勵約束作用，可在「結余留用、合理超支分擔」原則的基礎上，設定比例上限。設定醫療機構整體結余留用比例上限，可防止醫療機構過度追求結余、降低醫療服務品質；設定醫療機構超支費用醫保基金分擔比例上限，可避免過多分擔影響醫保基金安全。
（三）
做好特殊病例處理
醫療機構在診療過程中，會因診治疑難危重癥、急搶救、合理使用新藥新技術等原因產生特殊病例，特殊病例的費用與病組（種）付費標準有較大差異。特殊病例通常在月度結算中不能及時處理，可在年終清算時組織專家集中評審，評審透過的，使用年度調節金予以合理補償。
特殊病例一般分為特例單議和新技術除外支付兩種情形。 一是特例單議 ，主要是因收治疑難危重癥、急搶救導致病例的整體費用全面超支，超支原因涉及患者所用藥品、醫療服務計畫、醫用耗材的方方面面。強調的是「一例一議」，側重的是對總費用的整體補償，重點吸納重癥醫學等專業的評審專家。評審透過的，對該病例總費用超付費標準部份予以補償。 二是新技術除外支付 ，主要是因新技術高昂的成本造成的費用超支，超支原因具有單一指向性，重點關註臨床必需、安全有效、價格較高的醫療新技術（含藥品、醫用耗材），強調的是「一類一議」，側重的是對新技術的針對性補償，重點吸納新技術相關臨床專業的評審專家。評審透過的，對該病例醫療新技術成本費用予以補償。
特殊病例在補償方式上，可采用按計畫付費補償，也可折算成權重（分值）補償；在補償程度上，視基金充盈情況可全額補償，也可按一定比例補償。
（四）
剩余資金可再分配
剩余資金清算是指經以上各環節清算後，DRG/DIP預算基金仍有剩余的，可透過調整費率（點值）等的方式再次支付，確保DIP預算基金足額分配。著重處理好年終清算與費用稽核的關系，應當在年終清算前完成DRG/DIP費用稽核。稽核扣款屬於當年度DRG/DIP區域總額預算可用資金，可在年終清算時將稽核扣款資金重新註入當年DRG/DIP資金池，對於合規病例進行再次分配。此舉既有效盤活醫保資金，提升預算基金使用效率；又有充裕資金應對醫療機構在特殊病例方面的合理訴求，切實解決醫療機構「急盼」的問題；還能激發醫療機構主動開展內部合規性管理，形成人人監督違規行為的內生動力。
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