探討｜更深層次、更高品質的「騰籠換鳥」：推廣三明經驗推動醫保創新發展個人思考

國家醫保局釋出的【關於進一步推廣三明醫改經驗持續推動醫保工作創新發展的通知】是新征程的「動員令」，是站在新起點上總結既往經驗、進行規劃布局，指向性、指導性都是比較明確的。本文開始逐個問題淺談一點個人的思考和解讀。按檔順序，第一個就是關於藥品耗材集中采購。

三明醫改，非常重要的一個舉措就是擠壓藥品耗材虛高水分；集中帶量采購，也是醫療保障制度建設中為數不多的由國務院牽頭發文、推進、督導的重要制度。檔將「加快藥品耗材集中采購改革進度」作為應該持續鞏固落實的第一個制度性成果」，對於藥品耗材集中采購作出了更加完整、更加清晰的部署。筆者認為核心歸結為檔中的一句話：「確保以集中采購為推動力實作更深層次、更高品質的騰籠換鳥。」

「騰籠換鳥」並不是一個新詞匯，但在這一檔中更值得琢磨和研究。先說「騰籠」，即如何推進集中采購、降低藥耗虛高價格的問題。 第一個層面 是國家組織藥品和高值醫用耗材集中采購，這可以簡稱為「國家組織集采」，眾所周知，略過不表。 第二個層面 是省份牽頭的全國聯盟藥品和高值醫用耗材集中采購，這可以簡稱為「全國聯盟集采」。然而，從檔表述來看，如「加強區域協同」「支持和協調有意向有擔當的省份牽頭」「各省參與」，這些字眼無不顯示出這項工作的重要性更加凸顯，「有意向有擔當的省份」，各省是不是應該踴躍行動？「支持和協調」「各省參與」，那就意味著這種過去的省際聯盟集采變成了「全國」聯盟集采，參與的廣泛性不言而喻。同時，在國家的支持和協調下，過往可能存在的品種交叉重疊問題也將不復存在。 第三個層面 是省級集采，這應該更多是一種補充，是一種擴圍，是各省針對自身特點、解決區域某些特殊問題的自選動作。這些組合拳下來，就是一種集中采購的新格局，即整體執行更加規範，品種覆蓋更加廣泛，履約管理更加嚴格，落地執行更加統一，更好體現「騰籠」的效果。

實際上，還有一個層面的「騰籠」在檔中沒有明確表述，但隱含的重大意義同樣呼之若出，那就是價格聯動治理。檔明確「全面完善醫保資訊平台招采子系統」「提升醫藥集中采購平台服務能力和服務水平」「推動【醫藥集中采購平台服務規範（1.0版）落實見效】」，背後隱含的意義是發揮全國統一的醫藥集中采購平台對於價格監測、價格治理的重要作用，推進醫藥價格更加規範、透明、合理。再聯系今年以來的「四同」藥品價格治理，以及前不久的線上「即送價」作為對比價，總體的態勢非常鮮明：推進治理不公平高價、歧視性高價，既尊重市場定價又引導合理定價，真正回應群眾對於藥品價格高企、渠道價格差異大的意見和反映。

說完「騰籠」就到了「換鳥」。藥耗價格水分擠出來，這個紅利誰來享有？過往更多強調的是透過降低藥耗價格，提升醫療服務性收入，繼而提升醫生薪酬水平。而更高層次、更高品質的「換鳥」，則將「紅利」集中表述為三個部份：首先向人民群眾釋放改革紅利，同時為促進體現新質生產力的新藥、新診療計畫進入臨床套用騰出空間，為醫療服務價格調整創造條件。為什麽做新的如此表述，筆者認為有幾重原因： 一是回歸本義， 藥品耗材集中采購的首要目標和意義肯定是「解決全體人民疾病醫療後顧之憂」，即透過降低藥耗價格，把看病就醫的支出控制在可承受的合理水平，讓群眾有更多的獲得感，這應該大張旗鼓地做出明確、進行宣傳。 二是著眼現實， 近年來新藥新技術更快更好進入臨床呼聲很高，也是更好提升群眾醫療健康水平的客觀要求。但是更現實的是，近年來整體醫藥費用增速居高不下，如2022年較2021年全國職工醫藥費用增長9.2%，居民醫藥費用增長7.7%，在整體經濟社會發展由高速度轉向高品質的階段，醫藥費用持續高速增長顯然不現實。如此，要想有更多新藥新技術進入臨床，就必須有相應的空間可以容納，必須騰出這樣的空間進行容納。 三是調整重心， 過往醫療機構高度關註醫療服務價格調整，主要是其收益與醫療服務價格是直接掛鉤的關系。但是在DRG/DIP付費全面落地的情況下，醫院的整體收入與醫療服務價格的關聯不再那麽緊密，醫生績效待遇也不應像過往一樣與具體計畫的醫療服務收入直接掛鉤。因此，仍然需要加強價格監測，推進醫療服務價格最佳化，醫療服務價格調整仍然需要降低藥耗費用來騰出空間，但其重要性可以相應降低等次，在DRG/DIP下降低藥耗費用、提升治療水平、最佳化服務效率等同樣可以達到提升醫療機構可用收入、提升醫護人員薪酬水平的目的。

一言以蔽之，藥品耗材集中采購的意義仍然是騰籠換鳥，但將是更深層次、更高品質的騰籠換鳥。制度的整體性、規範性更加突出，工具、手段也更加完整，無論醫療機構還是醫藥企業都應該看到大趨勢，真正相向而行、協同改革，過往逃逸、抵制、背向的一些行為都將行不通、走不遠。其實，把以人民為中心的價值理念擺在突出位置，醫療保障的一切改革和改進都能看得更加明白，都是為了讓供給側提供更加優質高效的醫藥服務，讓群眾得到更加便捷有效的健康保障。看清「存量搏殺」的現實，堅持「患者至上」的理念，培塑「長期主義」的思維，讓藥品回歸治病功能、醫生回歸看病角色、醫院回歸公益定位、醫改回歸健康價值，應該是大家共同的願望、樂見的結局。

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