產後出血是產婦死亡的主要原因，陰道分娩時軟產道撕裂是導致產後出血的重要環節，應當及時辨識，認真處理，積極防控。應當記住：失血量評估要到位；重視高危產婦，重視團隊協作；正確按摩子宮，正確使用藥物，正確選擇手術。
盡管陰道分娩率在下降，但由於陰道分娩導致的產後出血沒有減少的趨勢。產後出血應該指產後難以止住的大量出血，是一種非常嚴重的並行癥，一旦發生死亡率高，世界範圍內大約每4min有一個孕產婦因產後出血死亡。尤其在開發中國家，死於產後出血的人數最高可達到25萬／年，也是中國孕產婦死亡的首位原因。要達到中國政府孕產婦死亡率控制在37／10萬以下的目標，有效地防止產後出血應當提上我們防控的議事日程。產後出血關鍵在於早期診斷和正確處理。
概述
子宮收縮乏力、軟產道撕裂、胎盤殘留或滯留、凝血功能障礙等產後出血的四大原因中，前三位可能發生在陰道分娩時。陰道分娩時，子宮收縮乏力和軟產道撕裂約占產後出血的75％，軟產道撕裂是陰道分娩導致產後出血的重要環節。胎盤問題和凝血功能障礙不在本文討論。有別於其他分娩方式的是，陰道分娩時，盡管子宮體完整，軟產道的其他部位撕傷，可以發生產後出血。
陰道分娩發生產後出血的原因較多，常見的為急產、巨大胎兒、宮縮過強、產程進展過快，過早行會陰後-斜切開、不正當的陰道助產、分娩過程中保護會陰不正確，都可能造成軟產道的損傷而引起產後出血。此外，產程延長、子癇前期及子癇、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、吸入性麻醉及多次宮腔手術史等都可導致宮縮乏力。
原因辨識
1
子宮收縮乏力
造成的原因有多胎妊娠，巨大胎兒，羊水過多，或胎兒發育異常(如嚴重腦積水、聯體胎兒等)，子宮過度膨脹，子宮結構異常；胎盤植入子宮下段的位置，細菌毒素(如絨毛羊膜炎，endomyometritis，敗血癥)，缺氧缺血或因胎盤早剝子宮卒中，低溫刺激，使子宮組織水腫；使用抑制子宮收縮的藥物，如硝酸鹽，非類固醇消炎藥，硫酸鎂，麻醉劑和硝苯地平等。正常分娩時，產婦由於怕痛，初產婦容易產生心情抑郁，使大腦皮層處於抑制狀態，下視丘沖動減少，腦下垂體後葉分泌的縮宮素的量下降，從而導致子宮收縮乏力引起產後出血。
2
軟產道裂傷
軟產道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成。陰道分娩時宮頸、陰道以及會陰部容易受損，引發出血，主要發生在陰道助產時。
宮頸裂傷
陰道助產、宮縮乏力使用縮宮素引產時，滴速過快或急產時宮縮過強，臨產時宮口未全開，孕婦過早用力或宮縮過強，胎兒娩出過快，巨大胎兒使宮頸過度伸展，當子宮頸沒有充分擴張，產道準備不充分時，可間接或直接造成宮頸撕裂。產程延長，宮頸未開全，胎先露壓迫宮頸時間過久，宮頸組織水腫，膀胱充盈，軟組織被壓在胎頭與恥骨聯合之間，靜脈回流受阻，宮頸組織缺血，脆性增強，彈性減弱宮頸組織壞死並脫落。宮頸疾病冷凍、雷射、Leep刀手術後，局部結締組織未軟化形成瘢痕導致宮頸狹窄、堅硬不易擴張而撕裂。
手探查或助產工具可能導致水腫的宮頸損傷，但非常罕見。撕傷發生在3點和9點處，與子宮動脈的下行支關聯，容易引發出血。輕微的宮頸裂傷通常淺，且無明顯出血。宮頸嚴重撕傷，可以上延達子宮下段，損傷子宮動脈的下行支，會引發大量出血。
陰道側壁撕裂傷
也是最常見的，助產士保護會陰不當，陰道手術協助分娩，但也可能為自發性，特別是如果胎兒的手與頭復合先露時。肩難產在陰道內撕裂傷常發生在坐骨棘附近的區域，容易由側壁向上延伸，甚至到陰道的穹隆部。殃及陰部動脈，出血量多。陰道壁裂傷時出血多發生在胎兒娩出後，流出的血液可以自凝，如果有小動脈裂傷，血的顏色比較鮮紅。
陰道壁血腫
陰道周圍疏松的組織內有豐富的靜脈叢。妊娠時，由於松弛素的影響陰道周圍組織進一步松弛。分娩低體重嬰兒、早產嬰兒，手術助產時，尤其以臀牽引助產時產道血腫發病率最高。第二產程延長時產道受壓時間長，靜脈回流障礙，局部組織淤血，組織血管壞死繼發出血，產道血腫更易發生。裂傷可以上延陰道深部近穹窿處、陰道旁間隙，甚至深達盆壁，血腫可向上擴充套件形成腹膜後血腫或闊韌帶內血腫。此外，陰道壁撕傷後，斷裂的血管回縮未能及時縫紮止血；陰道黏膜連續縫合時，縫線未拉緊或縫合時縫針穿過了較大的靜脈，側切傷口未縫到頂端等，都可導致產道血腫的發生。除了出血量多，為鮮血外，有明顯的肛門墜脹。
會陰體裂傷
會陰部有疤痕時，會陰、陰道擴張困難而導致在分娩過程中裂傷，當第二產程延長，先露部壓迫盆底組織過久，引起會陰水腫，肌肉伸展，組織變脆，分娩時，尤其是急產時，導致肌纖維斷裂，會陰深層肌肉裂傷，延及肛門括約肌，甚至直腸。陰道手術及臀位牽引助產，牽引速度過快、牽引方向不正確等，使軟產道承受壓力過大，而使切口向下、向內加深，導致肛門括約肌不同程度的裂傷。出血量多，可以有活動性出血。
陰蒂和尿道周圍裂傷
會陰彈性差和有炎癥的情況下，保護會陰不當，檢查時容易忽略，傷及動脈出血多，色鮮紅。
外陰損傷
產道的下段血液供應來自陰部內動脈、痔中動脈、陰道動脈及子宮動脈分支，陰道周圍疏松的組織有豐富的靜脈叢。外陰部的皮下有豐富的脂肪組織、彈性纖維和靜脈叢，外陰黏膜下也含有大量疏松結締組織，向上與盆腔結締組織相連。損傷時，可以導致活動性出血，量多。
處理
1
警惕
陰道分娩的產後出血與手術產有一定的區別，尤其是產道損傷的出血，表現形式各異，應當提高認識，我院多年來堅持產後6h觀察，尤其是產後2h留在待產區域，由助產士觀察，可以及時發現異常及時處理。觀察時，可以借助監護儀，但子宮底的高度，會陰傷口的情況，產婦的主訴應當極度重視。按照產後出血的預防和管理的明確責任，記住：「一到位：失血量評估要到位。兩重視：重視高危產婦，重視團隊協作。三個正確：正確按摩子宮，正確使用藥物，正確選擇手術」，提高產後出血救治水平。
2
保留靜脈通道
產後保留靜脈通道十分必要，在補充體內消耗的同時，便於及時處理產後出血。產後應當準確記錄出血量並進行是否需要輸血的評估。
3
軟產道的處理
陰道分娩時，會陰側斜切傷口應夠長，應當避免裂傷的發生，產後應常規檢查宮頸和陰道，對子宮收縮良好的產後出血，尤其應考慮有宮頸裂傷的可能，既往有宮頸裂傷致產後出血死亡的報道，宮頸裂傷應及時發現並立即縫合。對於宮頸裂傷>2 cm時，應當在裂傷上緣0.5 cm處實施縫合，運用可吸收線，可以間斷也可以連續縫合。陰道裂傷應查清頂端位置，有無傷口延裂，對確認破裂或撕裂處應徹底止血，按解剖層次逐層縫合傷口，縫合時應超過頂端0.5～1.0 cm，註意防止回縮的血管漏縫，縫線應拉緊，縫合時註意不留死腔。如果見有明顯的出血點，套用絲線結紮或縫紮。同時還應當加強產後觀察，如遇感肛門墜脹、傷口疼痛、排尿困難、會陰部有藍紫色浸血時，應及時做肛指檢查，了解有無觸痛血腫塊，一經發現血腫進行性增大，應當切開血腫，清除積血，必要時在血腫處放置引流管，徹底止血後縫合切口。
4
宮縮乏力的處理
給予縮宮素、前列腺素類制劑，葡萄糖酸鈣等藥物促進子宮收縮，配合徒手揉壓子宮，促進子宮收縮，最長按壓在4h以上。出血兇猛的或保守治療無效時，可以做雙側子宮動脈栓塞。
5
輔助條件
患者必須取合適體位、有經驗的醫生手術協助、良好的照明、陰道拉鉤，便於暴露深部或頂端，以及有良好的麻醉支撐，如果條件不允許，可以陰道填塞後，密切觀察下，將患者轉移到裝置完善的手術室或轉診上級醫院。
預防
1
產前處理
懷孕後，要定期進行圍產保健，回避不利於孕產的各種風險因素，為分娩創造良好的條件。孕期母親相對血液稀釋，並且整個孕期母親提供胎兒造血的物質，還要給分娩時準備消耗的血液。因此，分娩前一定要糾正貧血，最好將血紅蛋白提高到12g左右。
2
加強產程的觀察
休息和飲食都是應當關註的，產程中及分娩後產婦精神狀態不佳，應當積極找出根源，給予必要的心理疏導、安慰，提供心理援助，消除心理障礙。
3
產程處理
要正確觀察和處理好產程，正確使用縮宮素，防止急產、滯產、產程異常；嚴格掌握陰道助產的指征，適度的會陰側斜切開術，規範接生程式，防止產道長時間受壓和胎兒娩出過快。產程中適時靜脈套用葡萄糖酸鈣，胎肩娩出時預防性套用縮官素，產前產後補充維生素K及鐵劑等，都對預防產後出血有一定的作用。
來源|中國實用婦科與產科雜誌，第一婦產
